Rereading the Classics: The Death of Ivan IIych

The Death of Ivan IIych, by Leo Tolstoy, a masterpiece of Russian fiction and a classic of world literature, develops several themes of enormous relevance to health professionals. One of them is the doctor-patient relationship.

According to Edmund D. Pellegrino, one of the founding fathers of contemporary Bioethics, “literature has proven an effective way to teach empathy for the sick, suffering, and dying. Through the creative words of George Eliot, Tolstoy, Chekhov, Camus, or Thomas Mann, the experience of being ill, being a doctor, or dying can be powerfully evoked and vicariously felt.”

The description of the appointment of the patient Ivan IIych with a famous doctor, who IIych consulted pressed by his wife when the first symptoms of the disease that eventually killed him started, reveals the exacerbated paternalism of the clinician, lack of compassion and insensitivity to the patient's concerns. The physician was apparently more interested in his bright diagnosis than in the well-being and recovery of the patient's health. This attitude of unbearable superiority was no strange to IIych, as it was the same attitude he took before the defendants in his career as judge.

«Everything took place as he had expected and as it always does. There was the usual waiting and the important air assumed by the doctor, with which he was so familiar (resembling that which he himself assumed in court), and the sounding and listening, and the questions which called for answers that were foregone conclusions and were evidently unnecessary, and the look of importance which implied that "if only you put yourself in our hands we will arrange everything — we know indubitably how it has to be done, always in the same way for everybody alike." It was all just as it was in the law courts. The doctor put on just the same air towards him as he himself put on towards an accused person.

The doctor said that so-and-so indicated that there was so- and-so inside the patient, but if the investigation of so-and-so did not confirm this, then he must assume that and that. If he assumed that and that, then...and so on. To Ivan Ilych only one question was important: was his case serious or not? But the doctor ignored that inappropriate question. From his point of view it was not the one under consideration, the real question was to decide between a floating kidney, chronic catarrh, or appendicitis. It was not a question the doctor solved brilliantly, as it seemed to Ivan Ilych, in favour of the appendix, with the reservation that should an examination of the urine give fresh indications the matter would be reconsidered. All this was just what Ivan Ilych had himself brilliantly accomplished a thousand times in dealing with men on trial. The doctor summed up just as brilliantly, looking over his spectacles triumphantly and even gaily at the accused. From the doctor's summing up Ivan Ilych concluded that things were bad, but that for the doctor, and perhaps for everybody else, it was a matter of indifference, though for him it was bad. And this conclusion struck him painfully, arousing in him a great feeling of pity for himself and of bitterness towards the doctor's indifference to a matter of such importance.

"I have already told you what I consider necessary and proper. The analysis may show something more." And the doctor bowed.

He said nothing of this, but rose, placed the doctor's fee on the table, and remarked with a sigh: "We sick people probably often put inappropriate questions. But tell me, in general, is this complaint dangerous, or not?..."

The doctor looked at him sternly over his spectacles with one eye, as if to say: "Prisoner, if you will not keep to the questions put to you, I shall be obliged to have you removed from the court."

Ivan Ilych went out slowly, seated himself disconsolately in his sledge, and drove home. All the way home he was going over what the doctor had said, trying to translate those complicated, obscure, scientific phrases into plain language and find in them an answer to the question: "Is my condition bad? Is it very bad? Or is there as yet nothing much wrong?" And it seemed to him that the meaning of what the doctor had said was that it was very bad. Everything in the streets seemed depressing. The cabmen, the houses, the passers-by, and the shops, were dismal. His ache, this dull gnawing ache that never ceased for a moment, seemed to have acquired a new and more serious significance from the doctor's dubious remarks. Ivan Ilych now watched it with a new and oppressive feeling.»

One of the most important elements for establishing a relationship of trust between doctor and patient is an effective communication, which includes listening with empathy to their history, let the patients express their real needs and concerns and provide them with words they can understand the diagnosis (if known) and possible treatment of their condition.

The great British physician Sir William Osler (1849-1919) is quoted as saying: "It is more important to know what kind of patient has the disease than to know what kind of disease the patient has." None of this has occurred in the several clinical encounters between Ilych and the doctors he consulted. They were more concerned about the accuracy of their diagnosis than in seeing the patient as a person with not only a body but also with a psychological, social and spiritual dimensions.

As John Coverdale (Acad Psychiatry 2007; 31: 354-357) reminds us, “the best part of being a doctor is the ability to listen to what patients have to say, to understand it, and to offer relief through compassion, knowledge, and humanity.”

[Texto que escrevi para o PRIME International E-mail de Setembro de 2010]

A UTILIZAÇÃO DO CORPO HUMANO APÓS A MORTE

O Manual de Conduta sobre a Transplantação de Órgãos de Cadáveres, que rege a atividade dos médicos do Reino Unido, refere que, depois da morte, não há qualquer objeção legal à administração de fármacos necessários para otimizar o funcionamento de órgãos a transplantar ou à realização de quaisquer exames que se julguem necessários, desde que daí advenha um benefício óbvio para terceiros.

O que é eticamente inaceitável e condenado por todos os principais códigos de ética e deontologia médicas, é a comercialização de órgãos humanos, quer sejam procedentes de dadores vivos ou de cadáveres. No artigo 21.º do capítulo VII da Convenção sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina, do Conselho da Europa, é claramente expresso que «o corpo humano e as suas partes não devem ser, enquanto tal, fonte de quaisquer lucros» (Diário da República, 2001).

Para Daniel Serrão (1996), «no rigor da análise ética o cadáver não constitui, nem configura, nenhum valor positivo; o único valor que se lhe atribui é um valor negativo: o da sua perigosidade para a saúde pública e o bem-estar dos vivos e, por isso, a autoridade pública regulamenta a inumação ou a cremação». Frei Bernardo (1995) defende que «a máxima dignificação dum cadáver com órgãos em boas condições, será a sua adequada utilização para transplantes, cumprindo assim, mesmo para além da morte, a natural vocação humana para a partilha solidária e gratuita».

A colheita de órgãos não constitui uma forma de mutilação do cadáver, pois não se traduz em alteração morfológica do corpo nem acarreta a sua desfiguração. Trata-se de uma intervenção cirúrgica efetuada com todo o cuidado e dignidade inerentes a qualquer ato médico. A mesma ideia encontra-se expressa no artigo 18 do capítulo IV do comentário explicativo do Protocolo Adicional da Convenção dos Direitos do Homem e da Biomedicina, sobre a Transplantação de Órgãos e Tecidos de Origem Humana (2002), assinado por Portugal: «Durante a colheita, o corpo humano deverá ser manuseado com respeito e deverão ser tomadas medidas consideradas razoáveis para restaurar a aparência do corpo».

Esta situação é totalmente distinta da dos pacientes em estado terminal ou moribundos, aos quais deverão ser prestados os cuidados básicos, médicos e de enfermagem, tendo em vista a melhor qualidade de vida possível até ao momento da morte, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana. Tal como refere Daisy Gogliano (2000), Professora da Faculdade de Direito da Universidade de S. Paulo, «o ser humano, a pessoa dotada de personalidade, com aptidão genérica de adquirir direitos e contrair obrigações de ordem civil, portanto, na qualidade de sujeito de direitos, não deixa de ser pessoa como paciente terminal ou sob manutenção cardiorrespiratória assistida, quando mantida por circulação extracorpórea e respiradores artificiais, enquanto não for declarada morta. A personalidade jurídica só termina com a morte».

O INFANTE

             Deus quer, o homem sonha, a obra nasce.

             Deus quis que a terra fosse toda uma,

             Que o mar unisse, já não separasse.

             Sagrou-te, e foste desvendando a espuma,

             E a orla branca foi de ilha em continente,

             Clareou, correndo, até ao fim do mundo,

             E viu-se a terra inteira, de repente,

             Surgir, redonda, do azul profundo.

             Quem te sagrou criou-te português.

             Do mar e nós em ti nos deu sinal.

             Cumpriu-se o Mar, e o Império se desfez.

             Senhor, falta cumprir-se Portugal!

                                      Fernando Pessoa

MODELO BIO-PSICO-SOCIO-ESPIRITUAL

Este célebre quadro de Picasso, de 1897, intitulado “Science e Charité”, retrata uma abordagem holística e integral dos cuidados de saúde, na sua dimensão não apenas biológica e mental, mas também social e espiritual, bem expressas pela figura do médico, da freira e da criança.

Deve-se privilegiar este modelo antropológico ou bio-psico-socio-espiritual, centrado na pessoa doente, em vez do modelo biomédico ou biomecânico, que a própria Organização Mundial de Saúde (OMS) considera inadequado: «Até agora, o ensino médico tem geralmente seguido o modelo de procurar tratar os pacientes com base na medicina e cirurgia, dando menos importância às convicções das pessoas e à fé no processo de cura, quer por parte do médico quer na relação médico-doente. Esta perspetiva mecânica e redutora de considerar o paciente já não é satisfatória. Os pacientes e médicos começaram a compreender a importância de elementos como a fé, a esperança e a compaixão durante o processo de cura.» (Relatório da OMS de 1998).

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: SINAIS DE ALERTA

Este vídeo chama a atenção para os 3 principais sinais de alerta de um acidente vascular cerebral, nomeadamente alterações da linguagem, desvio facial e perda de força num braço. Em Portugal e nos outros países europeus em caso de suspeita ligue de imediato o 112.

O TRÁFICO DE MULHERES

PROF. ADRIANO VAZ SERRA

No protocolo da ONU (2000) para prevenir, suprimir e punir o tráfico de pessoas, o termo tráfico refere-se a recrutamento, transporte, transferência, alojamento ou recepção de pessoas pelo uso de força ou de ameaça, rapto, fraude, falsa informação, coacção ou pelo abuso do poder ou recepção ou entrega de dinheiro ou benefícios de forma a que uma pessoa (o comprador) tenha controlo sobre outra pessoa com a finalidade de a explorar.

O tráfico de pessoas é, na época actual, uma forma importante de violência não-visível.

As pessoas traficadas são vítimas de violações de direitos humanos, que incluem o direito à vida, liberdade, segurança pessoal, privacidade, integridade física e mental e libertação da escravidão. As vítimas de tráfico ficam frequentemente expostas a formas de abuso físico, sexual e emocional, incluindo ameaças de violência contra si ou contra membros da sua família. Os traficantes usam a violência ou a ameaça de violência para impedir que as vítimas tentem fugir. As vítimas correm um risco elevado de vir a contrair uma doença sexualmente transmissível, entre as quais uma infecção pelo virus HIV/SIDA e outras doenças físicas e mentais. As crianças sofrem de problemas de desenvolvimento, atrasos do crescimento e problemas psicológicos.

O tráfico de seres humanos é actualmente o terceiro negócio mais lucrativo do mundo, a seguir ao tráfico de drogas e de armamento. De acordo com a Interpol uma mulher traficada pode render ao seu comprador entre 75.000 a 250.000 USD por ano!

Tatiana Denisova (Law Department Zaporizhie State University) refere que actualmente, no mundo inteiro, aproximadamente 2 milhões de mulheres e crianças são convertidas em "mercadoria", são compradas e vendidas, gerando um lucro aproximado de 7 a 12 biliões de dólares americanos por ano. Em contraste com estes números, em apenas uma década, um número que se calcula corresponder a 30 milhões de mulheres e crianças foram traficadas apenas da Ásia (UNICRI, 1998).

Segundo Aurora Javate de Dios (2003) o tráfico afecta qualquer uma das grandes regiões do mundo, quer como fonte de fornecimento, quer como países de destino ou de passagem. As operações dos traficantes são facilmente integradas em correntes de sectores económicos tais como os "entretenimentos para adultos", turismo sexual, prostituição e pornografia, muitas das quais são legais ou toleradas em muitos países. Atingem biliões de dólares de lucro, à custa da exploração de mulheres e crianças.

Não é que no momento presente o mundo tenha descoberto subitamente que estas mulheres eram raptadas, vendidas e violadas. A única diferença que existe é que "este negócio", floresce como nunca anteriormente aconteceu.

Victor Malarek (2004) refere que a 1.ª onda de mulheres traficadas, na década de 1970, foi composta maioritariamente por tailandesas e filipinas; a 2.ª onda chegou no começo da década de 1980 e era constituída por mulheres provenientes de África, principalmente do Gana e da Nigéria; seguiu-se uma 3.ª onda de mulheres provenientes da América Latina, particularmente da Colômbia, Brasil e República Dominicana. A 4.ª onda corresponde às mulheres provenientes das antigas repúblicas da União Soviética. O mesmo autor menciona que, com o desmoronamento da União Soviética, após a queda do muro de Berlim, a democracia chegou às repúblicas que estiveram inicialmente sob o controlo do império comunista; para muitos era a concretização de um sonho de longa data. Estavam libertos, de uma vez por todas, para viverem como nações independentes. Para a maioria da população o sonho de uma vida melhor foi desmoronando noite após noite. Em lugar da organização de reformas de mercado que levasse estes países a juntarem-se à economia mundial, foi-se assistindo a uma fuga maciça de capitais. A lei e a ordem começaram a ser comprometidas pela corrupção, pela voracidade de alguns e por remendos que nada resolviam. No caos que se seguiu dezenas de milhões de pessoas ficaram abandonadas à sua sorte. O alcoolismo nos homens e a violência contra as mulheres e crianças aumentaram. O desemprego nas mulheres subiu para 80%. Ficaram maduros os tempos para a entrada do crime organizado. Apareceram "salvadores" que prometiam a raparigas jovens e bonitas empregos bem remunerados no estrangeiro, não importando nem o grau de instrução nem a experiência com empregos prévios, para tratar de crianças, na Grécia; empregadas domésticas em Itália, França, Áustria e Espanha; modelos em Nova Iorque e Japão. Longe da terra de origem foram introduzidas no comércio do sexo: como prostitutas de rua na Áustria, Itália, Bélgica e Holanda; a encher os bordeis na Coreia do Sul, Bósnia e Japão; a trabalharem nuas, como massagistas, no Canadá e na Inglaterra; fechadas como "escravas sexuais" em apartamentos dos Emiratos Árabes Unidos, Alemanha, Israel e Grécia; fazerem striptease e acompanharem clientes nos EUA.

Num estudo que envolveu diversos países Cathy Zimmerman e cols. (2003) encontraram diversos factores comuns a estas mulheres, que as tornam mais vulneráveis ao tráfico e exploração: pobreza; serem mães solteiras; terem uma história prévia de violência interpessoal; serem provenientes de agregados familiares degradados e conflituosos.

A Animus Association Foundation, da Bulgária, que gere um Centro de Reabilitação para as vítimas de tráfico, indica que os grupos mais em risco são as adolescentes e as mulheres com experiências traumáticas no seu passado (Tchomarova, 2001). Estes casos incluem vítimas de violência doméstica, abuso sexual, crianças que viveram em orfanatos e crianças com muitos irmãos e um só progenitor.

Donna Hughes (2000) refere que mais de 120 milhões de pessoas da Europa de Leste ganha menos de 4 USD por dia. E acrescenta "O salário médio na Ucrânia é de cerca de 30 USD por mês mas, em cidades pequenas, pode ser ainda menor". A pobreza não leva obrigatoriamente ao tráfico de pessoas. Mas cria as condições necessárias para que isso aconteça. Particularmente quando chega um traficante que, com falsas promessas, encanta as mulheres nos seus sonhos de sobrevivência. Esta autora descreve vários casos, entre eles o de Tatyana. Era uma rapariga, de 20 anos de idade, que vivia numa pequena cidade do sudeste da Ucrânia. Não conseguia encontrar emprego. Um dia, uma amiga da mãe informou-a que nos Emiratos Árabes Unidos estavam a contratar empregadas domésticas a quem pagavam 4.000 dólares americanos por mês! Decidiu partir de imediato. Quando Tatyana chegou aos Emiratos Árabes, tiraram-lhe o passaporte e foi vendida a um bordel por 7.000 dólares. Foi forçada a prostituir-se para "pagar os custos da viagem e alojamento". Um dia conseguiu iludir a vigilância e procurou um posto de polícia que estava perto. Foi presa e sentenciada a três anos de cadeia por trabalhar num bordel. Nada aconteceu ao seu patrão. Ao fim desse tempo foi deportada para a terra de origem.

Este é um, entre milhares de exemplos, de como o manipular das expectativas pode conduzir à escravidão.

He didn't let me speak!

Escrevi o artigo seguinte para o “PRIME International Email” de Setembro de 2009, enviado pela PRIME a várias centenas de estudantes e profissionais de saúde de todo o mundo. Tendo em conta que algumas visitas ao blogue são provenientes de países anglófonos, parece-me oportuna a sua divulgação online.

 

In one of my past consultations I’ve attended a woman complaining of leg pain. My examination didn´t show any signs of vascular disease. Knowing that she had consulted an orthopedic surgeon some days before I asked her if she had told him about these symptoms. Her answer amazed me: “No, he didn’t let me speak!”.

Effective communication is an essential element of whole-person and patient centred medical practice. It requires listening to patients with empathy, letting them speak, addressing their needs and concerns, and speaking to them openly and honestly in a way they could understand.

In my own specialty of vascular surgery most diagnosis are relatively straightforward and could be made in the first minutes of the consultation. However, sometimes it takes me over an hour to fulfill my duty and moral obligation of relating to patients not just as a (hopefully competent) technician but also as a counsellor and a friend.

I’ve realized that for some patients is not enough to speak slowly and repeat the message in a clear understandable way. It’s necessary to reinforce what we are trying to communicate. Now all my surgical patients receive an information sheet some weeks before their operation and another one before they leave the hospital after surgery. The benefits are enormous. My only regret is that I didn’t start doing this earlier in my career.

Good doctor-patient communication and respect for the patients concerns has been shown to improve both patient and physician satisfaction and reduce malpratice claims.

Lack of time and increased workload are some of the pressures health professionals face nowadays that disrupt communication. However, in spite of these pressures it’s important to remember that ultimately effective communication with patients is our responsibility as carers.

The report Tomorrow’s Doctors (General Medical Council, 2003) lists some examples of circumstances when communication is particularly hard, such as breaking bad news, dealing with difficult and violent patients, communicating with people with mental illness (including cases where patients have special difficulties in sharing how they feel and think), communicating with and treating patients with severe mental or physical disabilities, and helping vulnerable patients.

For most physicians these challenging situations are rare but improving communication skills is useful for the daily work of every professional. Communication and consultation skills can and should be learned, by training and practice. It is one of PRIME’s educational programmes. Some of the topics covered include: Good and bad consultations, patient and doctor centeredness, conflicting ideas, concerns and expectations, listening skills, methods of analysing the consultation, consultation models, and breaking bad news.

If you feel you need to brush up your communication abilities why don’t you attend one of the forthcoming PRIME conferences?

As the God-inspired wisdom of the Book of Proverbs reminds us, ‘Thoughtless words can wound as deeply as any sword, but wisely spoken words can heal’ (12:18). Speaking words that convey our care and compassion should be our aim in every clinical encounter.

OS VELHOS DO RESTELO, OS JOVENS TURCOS E A EUTANÁSIA

O texto que hoje publico é da autoria do Dr. Cardoso da Silva e do Prof. Walter Osswald. Trata-se de uma reflexão oportuna e sensata acerca da eutanásia e da proposta de se realizar um referendo nacional sobre o assunto.

«A questão da eutanásia é tão velha como a própria reflexão ética sobre o agir humano e representa, consabidamente, um problema persistente na Bioética, para recorrer a uma designação proposta por Volnei Garrafa. De tempos a tempos, porém, sofre uma agudização, tomando sobretudo a forma mediática dos relatos emocionalmente tingidos de casos limite (dois na Espanha, um na França, um no Reino Unido) que obrigariam a uma renovação revolucionária do enquadramento legal da prática da eutanásia. Assim, neste contexto, surge uma proposta de consulta popular, sob forma de referendo, destinada a averiguar do sentido da opinião pública quanto à liceidade da morte provocada deliberadamente pelo médico, dando satisfação a um pedido insistente do seu doente, ao menos em situações ditas excecionais. Perante esta a nosso ver insólita proposição, entendemos dever tomar uma clara e breve posição:

1. A vida humana é um valor constitucionalmente protegido: a lei fundamental afirma a sua inviolabilidade. Por isso, matar, seja em que condições for, constitui um grave atentado, sempre punível.

2. O símile com o abortamento provocado não colhe: a prática deste não foi considerada inconstitucional, por não se tratar, no entendimento maioritário dos membros do Tribunal Constitucional, de uma vida humana plenamente realizada (a não concordância com esta interpretação, que partilhamos com tantos outros, não põe em causa a validade da decisão do Tribunal).

3. A experiência dos países (Holanda e Bélgica) e do estado do Orégão, onde a eutanásia e/ou o suicídio assistido são admitidos pela lei, é abundante e prova que a adoção de regras que deveriam garantir a excecionalidade da medida eutanasiante não evitou, em muitos casos, que fossem mortos indivíduos incapazes ou comatosos, e também crianças, sem pedido expresso nem consentimento e com base na solicitação apresentada por familiares ou tutores (ou até instituições de acolhimento).

4. Essa mesma experiência provou que os motivos invocados para a aplicação da eutanásia só muito excecionalmente diziam respeito a situações dolorosas, predominando largamente os de cariz psicológico e social (cansaço de viver, solidão, falta de suporte emocional, desejo de não sobrecarregar os familiares, etc.). Ora, todas estas situações podem e devem ser corrigidas através da intervenção médica ou social.

5. De acordo com estes dados objetivos está a larga experiência clínica de um de nós (J.C.S.) que, em milhares de casos de doença oncológica com desfecho fatal, só em situações raríssimas foi confrontado com pedido de eutanásia; sempre foi possível dissuadir o(a) doente, discutindo com ele(a) a situação, com respeito e compreensão, e traçando estratégias que, adotadas, lhes permitiram percorrer com serenidade a última etapa da vida.

6. As dores intoleráveis, causadas por exemplo por situações neuropáticas de origem tumoral ou outra, são hoje tratáveis por terapias farmacológicas ou cirúrgicas e perfeitamente manejáveis pelas Unidades de Dor e pelos já numerosos médicos com particular competência nesta área fulcral, pelo que perde relevância a alegada existência de situações dolorosas intratáveis.

7. A classe médica, no seu conjunto, sempre recusou ser executora de pedidos de eutanásia, como se consigna no Juramento de Hipócrates, farol da deontologia médica há mais de1.500 anos, e no atual Código Deontológico, recentemente aprovado por unanimidade pelo Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos.

8. Os nossos doentes terminais têm direito a uma morte digna, medicamente assistida; os cuidados paliativos, que urge desenvolver e alargar a todo o país, facultando acesso a todos os que deles necessitem, constituem uma solução para os raros casos de pedido de eutanásia e a sua implementação constitui um imperativo ético e serviço público ao bem comum.

Por todas estas razões, concluímos que não há necessidade ética de tornar lícita a eutanásia, nem de proceder a um referendo, mas antes de proceder à urgente implementação de uma rede de cuidados paliativos capaz de enfrentar os problemas de quem sofre, na fase final de uma vida. Esta é a morte assistida a que todos temos direito: assistida por médicos e outros profissionais de saúde e, onde for possível, por familiares, amigos, ministros da religião professada, pessoas capazes de compaixão e solicitude.

Estas posições, que convictamente defendemos, classificam-nos, aos olhos de alguns, como velhos do Restelo, que fazem todos os esforços para que nada mude; para outros seremos talvez jovens turcos (nas ideias, não na idade) que tudo querem mudar (no tratamento da dor, no relevo atribuído aos cuidados paliativos, na compreensão do estado terminal pelos profissionais de saúde). Não importa, nem estamos dispostos a entrar em polémicas pouco produtivas e eivadas de (des)considerações pessoais; preferimos depor nesta causa nobre, com serenidade e convicção: a eutanásia não serve os interesses de ninguém.»

José Cardoso da Silva
Médico oncologista, ex-Diretor clínico do Instituto Português de Oncologia do Porto e ex-Presidente da Liga Portuguesa contra o Cancro

Walter Osswald
Professor aposentado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

In “Notícias Médicas” (3.12.2008)

EDEMA LINFÁTICO: UM PROBLEMA CRÓNICO

O edema linfático, ou linfedema, resulta da acumulação de linfa no tecido intersticial, sendo mais frequente nos membros. Nos casos mais avançados, ocasiona grande incapacidade funcional e estética.

  

A grande maioria dos edemas linfáticos devem-se a uma obstrução da drenagem linfática, por doença oncológica ou infeciosa, pós-cirurgia ou radioterapia. Cerca de um quarto das mulheres com cancro da mama desenvolvem linfedema de um dos membros superiores, na sequência de mastectomia e/ou radioterapia.
 

Uma característica peculiar do edema linfático do(s) membro(s) inferior(es) é o envolvimento do pé, ao contrário do que acontece nos edemas de causa venosa, em que geralmente o pé não fica inchado.

O exame mais específico para o diagnóstico de linfedema é a linfocintigrafia. No entanto, sendo um exame invasivo, só deverá ser requisitado em situações excecionais, até porque o exame clínico é muitas vezes suficiente.
 

O tratamento do edema linfático inclui medidas gerais de prevenção, nomeadamente cuidados de higiene adequados e tratamento atempado de infeções cutâneas, exercício físico, controlo de eventual obesidade associada, elevação dos pés da cama (20-30cm), massagem de drenagem linfática (em centros de fisioterapia), terapêutica farmacológica e utilização de meias elásticas (grau III).

UMA QUESTÃO DE CONSCIÊNCIA

Muitos apologistas do aborto e da eutanásia afirmam que, em última análise, a licitude destes atos tem a ver com a consciência de cada um. Por esse motivo, defendem que a lei deve ser permissiva, na medida em que “não obriga ninguém” a praticá-los.

Trata-se, porém, de um argumento perigoso, pois a consciência individual pode estar insensível, como testemunham as atrocidades cometidas nos regimes de ideologia comunista e nacional-socialista perante a indiferença e mesmo aprovação de muitos intelectuais.

Tolstoi, na sua obra magistral “A Morte de Ivan Ilitch” faz a seguinte descrição acerca do juiz Ilitch: «Na Faculdade de Direito cometera alguns atos que a princípio lhe pareciam vis e lhe causavam repugnância por si mesmo no momento em que os cometia; mas depois, vendo que os mesmos atos eram cometidos e altamente considerados por pessoas de elevada posição, e que não eram por elas considerados maus, embora não passasse a considerá-los bons, esqueceu-os por completo, ou deixou de se afligir ao recordá-los».

SAÚDE GLOBAL: ASSIMETRIAS MUNDIAIS

Tendo em conta que uma imagem vale mais, muitas vezes, do que mil palavras, as ilustrações seguintes acerca de algumas assimetrias mundiais dão que pensar. A primeira mostra a distribuição de médicos no mundo e a segunda o impacto da doença nos vários continentes. Sugiro uma visita ao sítio http://www.worldmapper.org/ se quiser ver o mundo numa perspetiva mais realista.

EM MEMÓRIA DOS NÃO-NASCIDOS

     Não sou nada.

     Nunca serei nada.

     Não posso querer ser nada.

     À parte isso, tenho em mim todos os sonhos do mundo.

     I am nothing.
     I shall never be nothing.
     I can’t want to be nothing.
     Apart from this, I have in me all the dreams in the world.

   
             Álvaro de Campos / Fernando Pessoa

[Entre Junho de 2009 e Julho de 2010, foram abortadas em Portugal 19.456 crianças!]

O CONCEITO DE MORTE CEREBRAL E A TRANSPLANTAÇÃO DE ÓRGÃOS

Apesar de, atualmente, o diagnóstico de morte cerebral ser o principal requisito para a obtenção de órgãos para transplante, de dadores cadáveres, em todo o mundo, o problema da definição e diagnóstico da morte ultrapassa o campo restrito da colheita de órgãos para transplantação.
 

Nunca é demais salientar que o conceito de morte cerebral não apareceu por mera conveniência, de modo a satisfazer as necessidades de órgãos de cadáveres para transplantes, mas sim como resultado da evolução dos conhecimentos da Ciência e da Medicina, que permitiram identificar esta nova entidade clínica. A situação de morte cerebral, embora originalmente designada coma dépassé, foi descrita pela primeira vez por Mollaret e Goulon (1959), numa altura em que a transplantação renal era ainda um procedimento experimental, efetuada sobretudo entre irmãos gémeos (dadores vivos) e acompanhada da irradiação maciça do receptor do órgão. Se, no futuro, surgirem novas modalidades de transplantação, como a xenotransplantação de porcos transgénicos, a transplantação de órgãos clonados ou a utilização de dispositivos mecânicos (estes últimos em fase experimental), que tornem dispensável e obsoleta a colheita de órgãos de cadáveres humanos, irão continuar a existir casos de morte cerebral, em doentes internados em Unidades de Cuidados Intensivos, que serão desligados do ventilador após a confirmação do óbito.
 

O conceito de morte cerebral não deve, pois, ser entendido numa perspetiva utilitarista, pois as evidências científicas da validade dos critérios de morte cerebral são o único fundamento que legitima este novo paradigma de diagnosticar a morte de uma pessoa. Deste modo, numa perspetiva ética, o respeito pela dignidade de quem se encontre efetivamente morto, bem como pelos doentes que poderão necessitar de vaga numa Unidade de Cuidados Intensivos, requerem um diagnóstico atempado e correto de morte cerebral.
 

Por outro lado, embora respeitando a decisão do doente, manifestada em vida, quanto ao destino dos seus órgãos após a morte, concordamos com Hodelín-Tablada (2001), quando refere que «se se está morto, é um gesto altruísta e de altos valores éticos oferecer os nossos órgãos e tecidos para aqueles doentes que têm limitações na sua vida por mau funcionamento de um órgão ou tecido».

Uma outra área em que é necessário “separar as águas” consiste na necessidade das provas de morte cerebral serem efetuadas por médicos que não estejam diretamente envolvidos na atividade de transplantação de órgãos, de modo a assegurar maior independência e idoneidade, e evitar eventuais conflitos de interesses. Esta norma encontra-se claramente expressa em diversos códigos nacionais e internacionais de ética e deontologia médicas, desde a Declaração de Sydney (1968), da Associação Médica Mundial, bem como na legislação portuguesa (Diário da República, 1994). Nesta linha de raciocínio, defendemos que os médicos diretamente envolvidos na atividade de transplantação se devem abster de participar em comissões constituídas para tomarem decisões acerca do diagnóstico de morte. Infelizmente, tal não aconteceu com a Comissão de Harvard, sobre Morte Cerebral, na qual participaram cirurgiões envolvidos na transplantação de órgãos, como Joseph Murray e John Merril, pioneiros da transplantação renal, o que suscitou diversas críticas.

LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA

Acabei de ler o livro "O Efeito Checklist. Como aumentar a eficácia", escrito por Atul Gawande, cirurgião e professor catedrático de Cirurgia em Harvard. É uma obra admirável, desenvolvida a partir da ideia original de se usarem listas de verificação ou controlo (checklists) nos procedimentos médicos e cirúrgicos, à semelhança do que acontece há muitos anos na aviação e em muitas outras áreas, com benefícios comprovados.

 

Conforme se pode ler na contracapa, «No best-seller "O Efeito Checklist", Gawande explora a extraordinária eficácia das checklists. Explica a lógica subjacente, o modo como potenciam o trabalho de equipa, como podem ser aplicadas com resultados espantosos em áreas tão distintas como a banca ou a aviação. Um exemplo? O autor conseguiu reduzir, em quase 50 por cento, a mortalidade nos blocos operatórios de oito hospitais com a aplicação de uma revolucionária lista de controlo. "O Efeito Checklist" é um ensaio brilhante sobre um mundo cada vez mais dependente da tecnologia – e onde, paradoxalmente, o erro humano pode ser evitado de forma tão simples».
 

Consciente das vantagens deste modelo, a Direcção-Geral de Saúde adotou, em Junho deste ano, o programa "Cirurgia Segura Salva Vidas" que inclui a utilização da “Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica”, proposta pela Organização Mundial de Saúde, em todos os blocos operatórios do Serviço Nacional de Saúde.

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA: PODE SER FATAL!

A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença frequente, sobretudo nos membros inferiores. As suas principais complicações são, na fase aguda, a embolia pulmonar, potencialmente fatal e, numa fase tardia, a doença venosa crónica com eventual ulceração.
 

A doença venosa, imobilização prolongada, doença oncológica, grandes cirurgias (nomeadamente ortopédicas), obesidade, voos de longo curso e gravidez são alguns dos fatores de risco da TVP e tromboembolismo pulmonar.
 

As manifestações clínicas mais comuns da TVP são o edema (inchaço) do membro, a dor espontânea e/ou à palpação dos eixos venosos profundos, bem como a palidez ou a cianose do membro. Contudo, numa percentagem elevada de doentes com TVP, que pode chegar aos 50%, pode não haver quaisquer sinais ou sintomas ou apenas os resultantes da sua complicação mais temida - a embolia pulmonar, como a dor torácica e a falta de ar. Só nos EUA, morrem todos os anos 300 000 pessoas na sequência de embolia pulmonar.
 

É assim necessário um alto grau de suspeição para se chegar ao diagnóstico, sendo o ecodoppler venoso dos membros inferiores o exame de primeira linha. O tratamento inclui medicação anticoagulante e a utilização de meias elásticas.

CANCRO DO CÓLON E RETO: O QUE É?

O cancro do cólon e reto é um tumor maligno que afeta o intestino grosso.

Como se desenvolve?

A grande maioria dos casos desenvolve-se, lentamente, ao longo de anos, a partir de lesões benignas, os pólipos adenomatosos. Esta evolução é geralmente silenciosa, sem sintomas.
 

Qual a sua importância?

Devido ao estilo de vida e alimentação que praticamos, o número de novos casos tem vindo a aumentar, em Portugal, de ano para ano. Mais de metade dos casos não são curáveis, resultando na morte da pessoa afetada. Atualmente, este é o cancro que mais mata em Portugal. Cerca de 10 portugueses morrem por dia em consequência desta doença.
 

É curável?

A maioria dos pólipos pode ser removida sem necessidade de intervenção cirúrgica, durante um exame designado colonoscopia. A deteção precoce da lesão e a sua remoção endoscópica levam à cura da doença. Fica assim quebrada a cadeia da sua evolução, que poderia terminar no cancro do cólon e reto. O tratamento é habitualmente cirúrgico, acompanhado ou não de outros métodos, como a quimioterapia e/ou radioterapia.
 

Quem está em risco?

Na generalidade, o risco individual de se vir a sofrer de um carcinoma colo-retal é de, aproximadamente, 6 por cento. Verifica-se nos homens e mulheres, sendo mais significativo a partir dos 50 anos. Nas pessoas com familiares do primeiro grau (pai, mãe, irmãos) com cancro do cólon e reto ou pólipos adenomatosos, o risco é mais elevado, começando a ser mais significativo a partir dos 40 anos de idade. Mais raramente, em algumas famílias que podemos identificar, o risco é ainda mais elevado, iniciando-se em idades mais jovens. Os doentes com colite ulcerosa ou doença de Crohn envolvendo uma área significativa do intestino grosso, por longos períodos de tempo, têm também um risco mais elevado.
 

Como prevenir?

Alguns comportamentos estão associados a maior risco de cancro do cólon e reto. Uma dieta rica em vegetais, sopa, frutas e cereais integrais e pobre em gorduras, particularmente, as de origem animal, ajuda a reduzir esse risco. O exercício físico e o combate à obesidade são, também, comportamentos benéficos.
 

Como detetar precocemente?

Diversos métodos de rastreio permitem a deteção dos pólipos adenomatosos e de cancro do cólon e reto em fase inicial, ainda sem sintomas. Estes métodos estão amplamente divulgados e são acessíveis. Existem diversas opções de rastreio: teste de sangue oculto nas fezes, sigmoidoscopia, colonoscopia.
 

Informe-se junto do seu médico. O rastreio pode salvar a sua vida. Viva mais, prevenindo.

Texto da responsabilidade da Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia

A VULGARIZAÇÃO DO ABORTO

Em 2007, participei ativamente na promoção do “não” à despenalização do aborto, através de artigos, entrevistas e conferências, tentando contrariar a falta de isenção e desinformação dos media nacionais contra quem manifestasse opinião a favor da vida dos nascituros. Três anos volvidos desde a aprovação desta lei iníqua, o balanço é desastroso. Num artigo de opinião, publicado no Diário de Notícias, Maria José Nogueira Pinto afirma: “Eram já conhecidos indicadores preocupantes no que se refere ao aborto após a aprovação da lei, mas ficámos agora a saber, pela voz do presidente do Conselho Nacional de Ética, que os resultados vão no sentido oposto do que foi propagado pelos que promoveram a liberalização e viabilizaram a lei: 50% das mulheres que fazem aborto faltam à consulta de planeamento familiar obrigatória 15 dias depois; há mulheres que fazem, no Serviço Nacional de Saúde, dois ou três abortos por ano; o número de abortos aumentou de 12 mil para 18 mil em 2008 e para 19 mil em 2009”.

Tal situação confirma a falácia de muitos argumentos dos partidários do “sim”, amplamente propagandeados durante a campanha de 2007, e atesta a vulgarização da prática do aborto em Portugal, que para muitas mulheres não passa de mais um método contracetivo custeado pelo Estado.

O MEU TEMPO

DR.ª BERTINA TOMÉ

Sentada no meu gabinete, espero pela entrada de mais um utente. Será um toxicodependente ou um alcoólico que vem a uma entrevista para possível admissão na comunidade terapêutica onde trabalho. É tudo o que sei. Cada caso tem características próprias e aguardo com alguma expectativa a pessoa que virá. Sei que se trata de alguém em sofrimento, a precisar de alterar a sua condição de vida. Sinto-me bem-disposta, e vou procurar dar o meu melhor no contacto que estabelecerei com ele. É um trabalho a que tenho prazer em dedicar-me, uma oportunidade de servir a Deus e os outros.

 

Cansada? Não, ainda não estou. O dia vai a meio. A minha expressão facial denota a frescura de uma noite bem dormida.
 

Acabou de entrar. É um indivíduo de trinta e poucos anos, magro, de expressão ansiosa. Esboço um sorriso e convido-o a sentar-se. Começamos a conversar – uma primeira abordagem que eu desejo que seja parte da mudança que ele anseia e precisa de viver.
 

É assim com todos nós. Seja qual for a nossa profissão, oferecemos a essa função as melhores horas do dia, de maior vigor físico, disposição, tolerância, criatividade…
 

Para aqueles que nos são mais próximos (marido, esposa, filhos), temos a dar-lhes os fins-de-tarde e a noite. São as sobras do dia, a altura em que nos sentimos mais cansados, todos a precisar de banho, de jantar e de descanso.
 

Há famílias em que esses fins-de-dia são vividos como um tempo desagradável, de impaciência, vozes alteradas e conflitos. Muitos até vivem o desejo, habitualmente não confessado, de “não ter de voltar para casa ao fim do dia”. E para o romance do casal restará ainda a sobra…dessas sobras, depois dos filhos deitados. Quando resta…
 

De facto, não dispomos de muitas alternativas a este ritmo de vida. Na maioria dos casos, é imperioso que ambos desempenhem a sua profissão a tempo inteiro e, por vezes, um dos cônjuges tenha até mais do que uma ocupação.
 

Contudo, a compreensão desta “injustiça” pode ser o primeiro passo para considerarmos um outro aproveitamento desse tempo como família. Situemos os pontos habituais de conflito e pensemos em estratégias que permitam atenuá-los/resolvê-los. Repensemos a distribuição de tarefas, estabeleçamos de novo as nossas prioridades e timings, admitamos introduzir novas medidas e recursos de apoio (novos eletrodomésticos, adiantamento/planeamento prévio de refeições, apoio exterior no tratamento da roupa ou na limpeza da casa, babysitting, são exemplos de medidas a considerar).
 

De facto, a intimidade necessita de tempo para se construir. Precisamos de dar-lhe prioridade sobre outras solicitações ou tarefas e não nos sentirmos mal por isso. Adiar uma tarefa doméstica em favor de um tempo de intimidade de mais qualidade é uma medida sábia. É verdade que parece contrariar aquelas normas que nos acompanharam no nosso processo educativo, sustentadas pelo principio de que “primeiro a obrigação e depois a devoção”. Porém, não será a intimidade a “obrigação” ao assumirmos o compromisso de casamento? É de tal forma necessária que a louça por arrumar ou a roupa por passar a ferro terão de lhe ser secundárias.
 

Embora vivamos ocasionalmente momentos breves mas “mágicos” de intimidade, quer com um filho quer com o cônjuge, por constituírem oportunidades de maior densidade afetiva, a verdade é que o tempo é um ingrediente fundamental. Brincar com um filho ou ir passear com o marido são meios excelentes de investir tempo na intimidade que nunca deverá ser considerado desperdiçado ou inútil. Métodos de preparação instantânea ou em micro-ondas não se aplicam neste domínio.
 

Mas residirá o segredo exclusivamente no aproveitamento do tempo? Não, não basta encontrar tempo. Há casais que, beneficiando da oportunidade de desfrutar de férias num agradável local de praia, de sol abundante e águas claras e de temperatura amena ou de um quotidiano menos agitado do que noutros tempos, não saboreiam intimidade. Não basta dispor de tempo. É necessária… vontade.
 

Jane Austen vincou este princípio: “Não é o tempo nem a oportunidade que determinam a intimidade – é apenas a disposição. Sete anos não seriam suficientes para criar proximidade em algumas pessoas, e sete dias seriam mais do que suficientes para outras”.

VIOLÊNCIA FAMILIAR: UM DRAMA ESCONDIDO

PROF. ADRIANO VAZ SERRA

«Refere Van der Kolk (2000) que, para as mulheres e para as crianças, mas não para os homens, os traumas que decorrem de manifestações de violência originadas por pessoas íntimas com quem se tem intimidade costumam constituir um problema muito mais grave do que os acontecimentos traumáticos infligidos por desconhecidos ou por acidentes. Em 1994, menciona Van der Kolk, 62% de quase 3 milhões de agressões feitas a mulheres nos EUA resultaram de pessoas que as vítimas conheciam. No mesmo ano, 63% de quase 4 milhões de agressões feitas a homens ocorreram com desconhecidos. Quatro em cada cinco manifestações de abuso em crianças são perpetradas pelos próprios pais. Mais de 1/3 das agressões domésticas determina lesões graves nas vítimas, o que só acontece em ¼ das vítimas de agressões feitas por desconhecidos. Estes factos, comenta Van der Kolk, levam a considerar que as agressões cometidas “por alguém conhecido” não são menos graves do que as realizadas por desconhecidos.

A violência doméstica pode manifestar-se de quatro formas distintas. A pessoa pode ser vítima de uma só ou chegar a ser vítima de todas elas.

1) Abuso emocional e verbal: usualmente ocorre de uma forma insidiosa e repetitiva, produzindo um grande desgaste emocional. Devido a estas características deixa na vítima feridas psicológicas muito marcadas, difíceis de atenuar, em que é atingida particularmente a sua auto-estima. Em que consiste? A vítima é frequentemente humilhada no confronto consigo e perante os outros, são-lhe chamados os piores nomes possíveis, é manipulada nos seus desejos e sentimentos e é constantemente inferiorizada naquilo que diz e no que realiza.

2) Isolamento: nestes casos a vítima é impedida de ter contacto com familiares ou amigos e, muitas vezes, igualmente com outras pessoas ou situações que possam ser gratificantes. O abusador, a fim de obter um controlo completo sobre a vítima, leva-a e vai buscá-la ao local de trabalho ou a quaisquer outros sítios onde refira que precisa de ir.

3) Ameaças e intimidações: o abusador costuma igualmente fazer ameaças de violência física em relação à vítima, pessoas da sua família de origem, filhos ou animais domésticos de que a vítima goste. Igualmente faz ameaças de “correr com ela” ou “de a deixar sozinha”, levando consigo os filhos.

4) Abuso físico: este costuma surgir como uma sequência natural de escalada quando já ocorreram os pontos anteriores. Quando há períodos em que deixa de haver abuso físico, o facto não significa que as circunstâncias anteriormente mencionadas não vão continuando a surgir e a produzir o seu desgaste emocional.

Infelizmente, em grande número de casos, a vítima tem tendência a esconder o que lhe acontece, por uma questão de vergonha, de dependência económica ou por falta de testemunhas que comprovem o que se passa. Não toma, por isso, as medidas adequadas à sua própria defesa. Por vezes, pessoas que testemunharam os factos, não desejam assumir o seu papel para não se envolverem em conflitos familiares desagradáveis.
 

Biden (1993) refere a este propósito: “Todos os dias, a todas as horas, na realidade em todos os minutos, uma mulher nos EUA sofre a dor e a violência de uma agressão física. Por cada 6 minutos que passam uma mulher é violada”...”a violência doméstica é a causa principal das lesões sofridas pelas mulheres entre os 15 e os 44 anos”...”O abuso conjugal é mais comum do que o número de acidentes de automóvel, assaltos e as mortes por cancro no seu conjunto”. Este autor menciona ainda:”...um terço das mulheres, vítimas de homicídio, morre às mãos do seu próprio marido ou do seu namorado”.

Em Portugal, de acordo com dados do Ministério da Administração Interna, as denúncias de violência doméstica têm vindo a aumentar progressivamente, para valores superiores a 11% ao ano, tendo-se registado 11.162 queixas em 2000, 12.697 queixas em 2001, 14.071 queixas em 2002, 17.427 queixas em 2003, tendo subido para 20.000 em 2006. A violência contra a(o) cônjuge ou companheira(o) é a mais frequente, constituindo 84% das denúncias.
 

Segundo o Serviço de Informação a Vítimas de Violência Doméstica a quase totalidade das chamadas recebidas é feita por mulheres (97,8%), pertencendo predominantemente às faixas etárias dos 25 aos 34 anos e dos 35 aos 44 anos.

A Assembleia Geral da ONU definiu, em 1993, a violência contra as mulheres como qualquer acto de violência com base na diferença de género que resulte ou tenha a probabilidade de resultar em lesão ou sofrimento físico, sexual ou mental, incluindo as ameaças de tais actos, coacção ou privação arbitrária de liberdade, quer ocorra em público quer na vida privada.
 

Judith Herman (1997) refere que os sobreviventes de condições traumáticas, prolongadas e repetidas, desenvolvem frequentemente mudanças persistentes da sua personalidade, incluindo distorções no seu relacionamento com os outros e na sua identidade pessoal. Torna-se uma situação crónica e debilitante que usualmente corresponde a uma história de submissão a um controlo totalitário, durante um período prolongado de tempo, que pode oscilar entre meses e anos.

Van der Kolk et al. (1996) referem que esta entidade clínica, usualmente ligada a circunstâncias traumáticas precoces, costuma apresentar um conjunto complexo de sintomas, nomeadamente:

- Alterações na regulação dos impulsos afectivos, incluindo dificuldade na modulação das manifestações de cólera e comportamento auto-destrutivo;

- Alterações da atenção e da consciência, levando a estados de amnésia, a episódios dissociativos e a fenómenos de despersonalização,

- Alterações na auto-percepção, comprovadas por um estado permanente de culpabilidade, responsabilidade e vergonha;

- Alterações no relacionamento com as outras pessoas, em que o indivíduo se revela incapaz de confiar nos outros e de desenvolver uma relação de intimidade;

- Manifestações de somatização, em que o indivíduo se queixa de sintomas somáticos para os quais não se encontra explicação médica e

- Alterações nos sistemas de significação (perda da fé e sentimentos de desespero e de desesperança).

Como casos típicos assinalam-se as situações de sobreviventes de exploração sexual organizada, de abuso físico ou sexual na infância e de maus-tratos domésticos».

O texto que hoje publico, com a autorização do Prof. Adriano Vaz Serra, integra a excelente comunicação que proferiu em 2008, intitulada "Violência não visível nas sociedades modernas (“A dor que não tem nome”)". Recomendo a leitura do texto integral aqui.

DOENÇA VENOSA: CONSELHOS GERAIS

Algumas das recomendações que faço aos meus doentes com varizes ou com sinais ou sintomas de insuficiência venosa dos membros inferiores:

Praticar actividade física moderada (p.e. andar a pé, ginástica, dança, natação, ciclismo).

Evitar exposição ao calor e água quente (p.e. sol, lareira, sauna, jacuzzi).

Evitar o uso de roupas apertadas e sapatos de salto alto ou sem salto. Os sapatos devem ter 3-4 cm de altura no calcanhar.

Evitar períodos prolongados em pé ou sentado/a, principalmente na mesma posição.

Evitar o excesso de peso e a prisão de ventre.

Dormir com os pés da cama elevados 10-15cm.

Usar meias de contenção elástica.

O DESEJO DO FILHO E A TECNOLOGIA (2.ª parte)

DR. JORGE BISCAIA

Mas a grande intervenção tecnológica dos nossos dias na área da maternidade/paternidade foi a reprodução medicamente assistida. Curiosamente foi no meio dum mundo dominado pela contraceção que o sofrimento da esterilidade impulsionou o enorme salto das técnicas de reprodução humana.
 

Quando há pouco mais de 20 anos nasceu Louise Brown (o primeiro bebé a ser formado in vitro), o filho ainda embrião passou a ser acessível aos médicos e aos cientistas. O que até ali não era mais do que um sopro de vida nascido duma relação amorosa, dissimulado nove meses na profundidade do corpo materno, passou a ser visível e aparentemente controlável. Controlável pelo progresso da ecografia que o permitia visualizar, tornando-se um dos métodos do chamado diagnóstico pré-natal de doenças e anomalias cada vez mais sistemático e menos invasivo.
 

Aos casais estéreis foi anunciada a certeza de que, através da técnica, a esperança de que a sua vida e o seu amor se poderiam concretizar num descendente perfeito que lhes estava geneticamente ligado. Contudo esta possibilidade de manipulação de duas células para delas nascer uma nova vida humana colocou alguns problemas a toda a complexa formulação do desejo do filho.
 

O primeiro foi o da intromissão da tecnologia na intimidade relacional do casal que se pretende unido numa pessoa conjugal. A colheita de espermatozoides, a estimulação ovárica, a colheita do óvulo, a introdução dos gâmetas, do zigoto ou do embrião na cavidade uterina são próteses muitas vezes chocantes que culminam toda a anterior contrafação de exames e de investigações sobre uma vida a dois, que sempre tinham sonhado como livre, íntima e espontânea. Só um profundo amor conjugal aliado a uma grande humanidade da equipa que trata a esterilidade permite superar, sem feridas psicológicas, todo este longo caminho algumas vezes com insucessos sucessivos sempre possíveis com uma técnica que dá 20 a 25% de êxitos.
 

Depois, a confirmação de que havia uma infertilidade de causa masculina cada vez mais importante, conduziu ao recurso a bancos de esperma inicialmente protegidos por um anonimato que hoje praticamente nenhuma legislação atual já defende. De resto o avanço técnico que permite a fecundação por injeção intracitoplasmática com espermátide do marido, apesar de algumas dúvidas quanto ao futuro filho, cada vez mais os torna desnecessários.
 

Mais tarde foi possível congelar igualmente ovócitos, para utilizar em mães que os não possuíam, repetindo deste modo o mesmo tipo de manipulações atrás sugeridas.
 

Começou a criar-se assim a possibilidade duma enorme dissociação entre o pai e mãe genéticos e os pais em cuja intimidade tinha nascido a ideia dum filho. Essa dissociação era ainda muito grosseira quando se utilizava, para se conseguir uma gestação, um outro útero que não o da mãe genética (como aconteceu com as chamadas mães hospedeiras, benévolas ou pagas), ou se prescindia mesmo dum pai pessoal para gerar um filho numa mulher que tinha decidido substituir a presença masculina por um pouco de esperma anónimo ou mesmo esperma dum pai, já morto na altura da fecundação. A paternidade perdia muito do seu sentido de encontro de pessoas para se identificar com simples encontro de células.
 

O congelamento de embriões para os utilizar mais tarde, criou depois verdadeiros embriões do frio, que podiam permanecer eternamente órfãos de pais na solidão das arcas de ultracongelação. Abriu-se, assim, caminho à ideia de utilizar muitos destes embriões abandonados para experiências de carácter puramente especulativo coisificando mais esse começo de vida humana.
 

A seleção de embriões por diagnóstico pré-implantatório após fecundação in vitro, para escolher os sãos, ou de um único sexo, pode ter conotações eugénicas. E só os progressos no desenvolvimento de embriões in vitro, levou a não implantar no útero mais do que um ou, no máximo, dois embriões, como as legislações mais modernas agora impõem, tornando inútil a eliminação de alguns pela chamada redução embrionária.
 

Também aqui, uma tecnologia que tinha por fim responder ao desejo dos pais, criando uma nova vida, deixou que subtilmente nela se introduzisse uma cultura de morte, de que hoje com muita dificuldade se está a libertar.
 

Assim, os desvios no tratar a esterilidade, dentro dum espírito de amor mútuo do casal que via no filho alguma coisa que ultrapassava a relação genital, tornaram obrigatória uma profunda reflexão ética sobre o filho que se deseja.
 

Mas será que o filho representará a única e verdadeira fecundidade conjugal?
 

Ora a grande verdade é que, amar o outro, é ter esperança nele, é acreditar que cada um tem sempre mais futuro do que passado e é nesse acreditar que acaba por estar o grande e verdadeiro sentido da fecundidade gerada pelo casal.
 

O desejo do filho está contido nesse mesmo apelo permanente da esperança. Só assim ele será verdadeiramente assumido como dom, criado para uma autonomia. Por isso a técnica que admite a sua programação excessiva pode ameaçar o futuro a que ele tem direito já que, ter um filho, é um aceitar o risco da sua liberdade realizada no tempo.
 

Os limites éticos, quer do controle da natalidade, quer na procura duma fecundidade genética, passam assim também pela recusa de toda a obstinação terapêutica. Só essa atitude fará com que a tecnologia ligada à procriação deixe de ser a verdadeira senhora do homem futuro e não a grande servidora do seu bem e da sua dignidade.
 

Na verdade, o controle de natalidade ou a cura da infertilidade não podem fazer do filho uma simples terapêutica que satisfaça qualquer desejo dos pais. Pelo contrário ele tem o direito de esperar que vai ser acolhido por quem pensa nele mais como um ser para os outros, do que um filho para si.

Isto implica também que os pais sejam capazes de assumir a dois os limites, quer à riqueza da natalidade, quer à pobreza da infertilidade, em que não poderão ser separados, mesmo quando a esterilidade é só atribuível a um deles.
 

A intromissão da equipa técnica que intervém na génese dum filho de procriação assistida tornará obrigatório que ele seja, de certo modo, adotado. Viverão assim, com o seu filho genético, um sentir semelhante ao de uma adoção de um embrião congelado ou de uma criança abandonada.

Deste modo as descobertas tecnológicas e o modo de sonhar o filho têm vindo a interagir entre si. Esta interação tem mostrado, principalmente neste campo, de que modo o progresso da ciência é sempre ambíguo na sua utilização.
 

Nuns casos tanto permitiu espaçar esse sonho para proporcionar aos filhos melhores condições de autonomia futura como também pode impedir o seu nascimento para manter um egoísmo dum casal que recusa os filhos ou quer um filho único, como um consolo de custos limitados.
 

Noutros casos, a tecnologia aparece como a grande porta para acabar com uma infertilidade que exacerba o desejo do filho. Mas também essa técnica aplicada ao homem deve aceitar os seus limites. Primeiro os limites ligados ao respeito pela dignidade do casal que se assume unido numa só pessoa conjugal. Depois os limites que são inerentes à vida de um embrião visto desde sempre como um filho dos dois que deverá ser tanto mais defendido quanto mais o sabem cheio de vulnerabilidades.
 

A técnica será obrigada a descobrir os caminhos que mantenham estes critérios éticos fundamentais sem que o desejo do filho nunca o possa transformar num direito dos pais.
 

Com este objetivo a balizar-lhe o crescimento ela ajudará a descobrir que o verdadeiro sentido desse desejo só se realizará quando eles virem que o grande dom que ele lhes oferece está na descoberta de que são livremente dependentes daquele que irá nascer. Só isso lhes permitirá aprender a crescer com eles aceitando todas as fragilidades de quem se sabe finito.
 

Ao viver este caminho até à sua morte pessoal, na incerteza, na dúvida, mas também na esperança, os pais poderão assumir que o desejo do filho, muito mais do que um princípio genético, tem de conter em si a fonte de um amor em que eles serão o rosto visível do futuro.
 

Aprenderão assim nesta relação nova, que irá perdurar para lá da morte, a grande resposta ao apelo de infinito inscrito desde o primeiro momento no genoma humano.

O DESEJO DO FILHO E A TECNOLOGIA

DR. JORGE BISCAIA

Cada um de nós tem em si um sonho de eternidade.Por isso, quando um homem e uma mulher se encontram numa promessa de amor, assumem sem limites a perenidade do seu encontro embora a fragilidade de cada um e o passar dos anos acabe por mostrar como essa certeza de permanência é muitas vezes efémera.

 

Não admira, pois, que o desejo do filho apareça como um sinal que levará para além do tempo o compromisso do seu encontro.

 

É certo que esse desejo nem sempre é imediato e espontâneo, já que o casal se confronta com incertezas pessoais ou económicas quanto ao futuro, ou vive num certo egoísmo a dois que secundariza o filho. Com estas ou outras razões a ideia do filho, às vezes, acaba por ser afastada para momento mais oportuno.
 

Talvez por isso mesmo a primeira grande intervenção da tecnologia na reprodução começou por procurar restringir os nascimentos e não por promover a fecundidade.
 

Inicialmente a reflexão teórica predominante começou por ser puramente económica e social, como parece claro no discurso do banquete escrito por Malthus, já em 1798 na primeira edição do seu “Ensaio sobre a População”.
 

Aí defendia-se a limitação dos nascimentos como reflexo dum terrível egoísmo económico. Reproduzo o pensamento de Malthus quando disse que ...”num mundo já possuído, os vindouros (os filhos), de cujo trabalho a sociedade não necessita, só vêm perturbar a ordem estabelecida do grande banquete da natureza, obrigando à partilha não desejada dos alimentos, sempre limitados e já de si escassos. Como não há lugares vagos, mesmo se alguns convivas se apertem para lhes dar espaço, é melhor mandá-los embora antes que novos intrusos apareçam perturbando a alegria da sala com a sua penúria (...)”. Porém, como o método de contracepção preconizado era a redução ou mesmo abstenção das relações sexuais, e como eram pouco conhecidos os dias de infertilidade, o nascimento dos filhos continuou mais ou menos incontrolado.
 

Mas por muito pouco que este discurso do banquete seja hoje conhecido, nem por isso a ideia de que o filho não era inevitavelmente um bem deixou de continuar a influenciar os casais dos nossos dias. A ideia, que hoje se sabe errada, de que o aumento da natalidade, a chamada "bomba demográfica", provocava grande penúria económica e não o crescimento da economia fazia do filho um mero custo sem benefícios.
 

Mais tarde, a tecnologia, ao conseguir a determinação mais exacta dos períodos de fecundidade no ciclo feminino mas, principalmente, com a melhoria dos métodos de barreira, e de contracepção química e medicamentosa, iniciou a separação, hoje cada vez mais evidente, entre a fertilidade e a relação sexual.
 

Ao mesmo tempo o progresso dos direitos da mulher também ajudou a modificar o seu modo de vida que deixou de ser quase unicamente ditado pela procriação e pela educação dos filhos. A profissionalização que foi conseguindo tornou possível a sua legítima realização através de uma carreira que lhe dava satisfação, prestígio e autonomia económica. De certo modo esta evolução alterou o sentido do seu desejo de um filho até ali vivido, pelas mulheres que não tinham optado pelo celibato duma vida religiosa, como a concretização da sua dignificação como pessoa.
 

Deste modo o filho começou a correr o risco de deixar de ser desejado pelos dois como um dom que, embora nem sempre esperado, se procurava acolher. Pelo contrário, prevalecia a ideia do filho, idealmente perfeito, que só deveria ter direito a nascer quando racionalmente programado para um mundo onde a sua força produtiva fosse útil, numa espécie de complemento de outros elementos de realização do casal.
 

Porém, desde logo, as possibilidades de limitar os nascimentos levantaram algumas decisões de cariz ético. Na verdade alguns métodos impedem a nidação e destroem o embrião após a união singâmica do óvulo e do espermatozóide, como acontece com alguns dispositivos intra-uterinos e certos tipos de pílulas, principalmente na chamada "contracepção de emergência". Nestes casos, a morte embrionária configura-se como a destruição indiscriminada duma vida humana. Este filho coisa, que se elimina porque não é oportuno ou porque tem qualquer malformação, representa a negação de toda a riqueza contida no desejo do filho vivido na esperança.
 

Porém, para além destes problemas éticos, a contracepção tornou obrigatório um discernimento centrado no interesse do filho.
 

Para ele, será melhor que o casal tenha melhores condições económicas e dentro delas qual o critério para as considerar no limite ideal? Será prioritária que a ocupação dos pais lhes permita uma maior presença junto do filho mesmo à custa duma perda no salário? Será necessário que haja uma casa maior, uma maior estabilidade emocional e uma maior segurança conjugal? Será desejável ter um, dois, três ou mais filhos e com que diferença de idade?
 

Introduz-se assim um mundo de racionalidades que têm o mérito de criar o diálogo conjugal sobre um filho que nasce primeiro no pensamento dos pais do que no útero materno. Porém este imaginário corre o risco de fazer do filho alguma coisa de tal modo antecipadamente idealizada que dificultará o encontro com a pessoa real que ele um dia terá de ser.
 

Além disso, talvez diminua a capacidade para aceitar uma falha do método de contracepção e a gravidez inesperada, ou mesmo uma eventual e não previsível gravidez gemelar. E como não considerar nervosa e precocemente como esterilidade uma concepção, que uma vez decidida, se não concretiza?
 

Porém a maioria dos casais vê a tecnologia da contracepção como uma mera técnica que evita o nascimento do filho ou que permite o filho único, esquecendo muitas ponderações éticas que aqui foram feitas.

HOMEOPATIA: DO MITO À REALIDADE

Quando, em 1995, fui chamado a cumprir o Serviço Militar, na altura ainda obrigatório, aproveitei a interrupção laboral forçada para fazer uma pesquisa bibliográfica sobre a homeopatia. Desse estudo, realizado com espírito aberto e sem preconceitos, resultou o artigo que hoje publico, cuja versão integral com as respetivas referências bibliográficas poderá ser encontrada na revista Arquivos de Medicina (11: 59-61, 1997), onde foi originalmente publicado:

Na era do laser e da telemedicina, assistimos a um crescente interesse pelas chamadas medicinas alternativas, sendo a homeopatia uma das mais populares, embora relativamente desconhecida entre a classe médica. Pretendemos neste artigo fazer uma reflexão séria e isenta acerca desta prática, tendo em conta a aprovação, em Maio de 1995 (contrariando a posição defendida pela Ordem dos Médicos), do decreto-lei nº94/95, que legaliza a comercialização, no nosso país, de produtos homeopáticos para uso humano.
 

Curar o mal com o mal
 

A palavra “homeopatia” engloba duas palavras gregas - homoios (semelhante) e pathos (doença). A noção fundamental da prescrição homeopática encontra-se resumida no aforismo latino “similia similibus curantur”, da autoria do seu fundador (Samuel Hahnemann), que significa: “o semelhante cura o semelhante”. É o chamado princípio da similitude, segundo o qual uma substância capaz de, no seu estado natural, provocar determinados sintomas num indivíduo saudável pode tratar, quando usada em doses reduzidas, aqueles mesmos sintomas num indivíduo doente.
 

Vamos procurar explicar este princípio recorrendo a alguns exemplos. É do conhecimento geral que a cebola é irritante para os olhos. Em pessoas sensíveis, estes podem ficar congestionados, produzindo abundantes lágrimas. Sendo estas manifestações idênticas às que se verificam nas vulgares constipações, o extrato de cebola é utilizado na preparação de produtos homeopáticos usados no “tratamento” das constipações.
 

Um outro exemplo: O manuseamento frequente de gasolina ou outros derivados do petróleo pode ocasionar, em indivíduos suscetíveis, um eczema cutâneo irritativo. Assim sendo, o produto homeopático mais usado para “tratar” este tipo de afeções é, precisamente, a gasolina.
 

A maior parte das substâncias utilizadas no fabrico de produtos homeopáticos é proveniente de plantas, minerais, ou mesmo venenos (p. e. arsénico, veneno de serpente, etc.). Se muitas destas substâncias fossem usadas no seu estado natural provocariam a morte. Assim, um segundo princípio fundamental da homeopatia é o da infinitesimalidade ou das doses mínimas. Contrariando o senso comum, afirmam que toda a substância que, em dose ponderal, é capaz de provocar determinada sintomatologia no indivíduo são, pode tratar esses mesmos sintomas quando usada em doses infinitesimais. Por outras palavras, quanto mais diluída a substância original (chamada tintura-mãe), maior a sua atividade e eficácia.
 

Para a obtenção do produto final, procede-se à diluição da tintura-mãe, a partir da qual é retirado um volume e misturado com 99 volumes de solvente (água pura ou álcool), obtendo-se uma primeira diluição centesimal (1C), também chamada primeiro centesimal hahnemanniano ou 1CH. Desta diluição inicial é retirado novo volume e misturado novamente com 99 volumes de água, obtendo-se uma segunda diluição centesimal (2C), que representa 1/100 da precedente. E assim sucessivamente, durante 12, 30 ou mais vezes. Uma diluição 12C, frequentemente usada, representa a mistura de um mililitro da substância original com 100.000.000.000 mililitros de solvente. Alguns homeopatas vão ainda mais longe, usando diluições de 30C, preferidas pelo próprio Hahnemann.
 

Se a substância natural de base for insolúvel, procede-se à sua trituração em pó de lactose também na proporção de 1 para 100. Todas as diluições são intercaladas pela agitação ritmada e vigorosa da solução, tendo em vista a sua “dinamização” ou “potenciação”.
 

Após a nona diluição centesimal (9C), mesmo as análises mais delicadas, utilizando produtos radioativos, não permitem já detetar qualquer molécula da substância natural de base no produto homeopático final. Confrontados com os resultados dessas pesquisas da Organização Mundial de Saúde, os homeopatas argumentam que “o efeito curativo não é material, mas envolve um outro fator - a energia”, a que também chamam “força vital”, resultante da agitação vigorosa das soluções.
 

Para chegar a alguma conclusão acerca de qual o produto mais indicado para determinada situação, o homeopata regista todos os sintomas e queixas referidos pelo doente, mesmo os mais triviais e incongruentes, tais como a recente aversão a um alimento, um sonho repetitivo ou mesmo as esperanças do paciente quanto ao futuro. Recorre então ao receituário homeopático, de modo a encontrar uma substância que produza os “sintomas” que mais se assemelhem aos transmitidos pelo doente. No entanto, a duas pessoas com os mesmos sintomas poderão não ser prescritos os mesmos produtos, que poderão também variar de ano para ano, ainda que a doença seja a mesma. Isto porque a personalidade individual do paciente e seu estado de espírito, na altura da consulta, são considerados essenciais na determinação da substância mais eficaz.
 

Que verdade?
 

Até ao momento, não se encontrou qualquer evidência, cientificamente comprovada, do mecanismo de ação e eficácia da homeopatia. Os princípios em que se baseia contrariam o senso comum, as leis da natureza e os conceitos subjacentes à ciência moderna e à medicina convencional.
 

Refira-se, a este propósito, o veredicto da prestigiada Academia de Medicina Francesa, num relatório sobre as chamadas medicinas paralelas, feito a pedido do Ministério de Saúde desse país, em 1987. O Prof. H. Gounelle de Pontanel, sintetizando todos os estudos, realizados por especialistas de diferentes áreas, concluiu não terem sido encontradas quaisquer bases científicas válidas em favor da eficácia terapêutica dos produtos homeopáticos.
 

No ano anterior, a Associação Médica Britânica tinha já concluído que a única explicação plausível para o relativo sucesso, em algumas situações, dos produtos homeopáticos, se devia simplesmente ao chamado efeito placebo. Este efeito traduz a ação de um produto não ativo, do ponto de vista farmacológico, que em determinadas situações, em alguns doentes, produz um efeito real benéfico para a situação clínica em causa. Para isso contribuem diversos fatores, nomeadamente do foro psicológico, tais como a confiança do doente no produto, a convicção do médico ou uma boa relação médico-doente, assim como o próprio aspeto dos medicamentos ou um esquema posológico invulgar.
 

Vários estudos posteriores têm sido realizados e publicados em revistas médicas e científicas. Alguns deles, envolvendo homeopatas, concluíram ser a homeopatia terapêutica eventualmente eficaz de patologias como a febre dos fenos, asma ou diarreia aguda nas crianças. No entanto, estudos repetidos por outros autores em outros centros, não confirmaram os mesmos resultados favoráveis. A maioria das investigações têm sido inconclusivas ou negam claramente a eficácia da homeopatia no tratamento de diversas patologias. Algumas têm mesmo demonstrado que o recurso a esta forma de “medicina alternativa” pode ter consequências nefastas em patologias suscetíveis de tratamento médico ou cirúrgico, ao atrasar ou impedir uma atuação médica curativa eficaz, bem como pelo seu potencial tóxico.
 

Conclusões
 

Numa conferência da New York Academy of Sciences, ocorrida em Junho de 1995, várias dezenas de conceituados cientistas norte-americanos, apreensivos com o crescimento das “medicinas alternativas” e a atração das massas pelo esoterismo e irracional, fizeram a defesa da ciência contemporânea. Esta baseia-se em princípios racionais e interligados, descobertos através de uma observação rigorosa e aplicação do método científico.
 

A atuação dos fármacos convencionais é disso um exemplo bem característico. De um modo geral, conhecem-se os seus mecanismos de ação. Podem atuar em recetores específicos, modificar o transporte celular, atuar como inibidores enzimáticos, como substitutos de componentes endógenos em falta ou ainda como quelantes. Por outro lado, os efeitos farmacológicos dos medicamentos dependem das suas concentrações no seu local de ação. Dentro de certos limites, quanto maior for a sua concentração, maior o efeito farmacológico resultante.
 

A avaliação do efeito terapêutico dos fármacos não se pode basear apenas na experiência pessoal do médico, altamente falível e subjetiva, nem na acumulação de experiências individuais ao longo do tempo, mas deve ser o resultado de rigorosos ensaios clínicos repetidos, cientificamente controlados. Porém, muitos homeopatas afirmam que os efeitos dos seus produtos não podem ser objeto de investigação científica, alegando as características subjetivas da prescrição homeopática.
 

Em conclusão, a homeopatia é uma prática pseudocientífica que não resiste a uma avaliação séria, rigorosa e isenta, com base no método científico, não devendo nunca substituir uma correta prática médica. A legalização da comercialização de produtos homeopáticos, no nosso país, desde Maio de 1995, imposta por interesses puramente económicos, constitui um retrocesso face aos valores que estão na base da Medicina e Ciência modernas.

EUTANÁSIA: UMA QUESTÃO PERSISTENTE

Subscrevo integralmente a Declaração seguinte, do Centro de Estudos de Bioética, sobre o tema antigo mas sempre actual da eutanásia.
 

Entre as questões éticas respeitantes à vida humana, a eutanásia permanece sempre actual. A morte provocada a uma pessoa, a seu pedido, tem sido apresentada, por alguns, como expressão de compaixão por quem sofre e como sinal de respeito pela autonomia do doente terminal. Ao contrário desta ideia que tentam banalizar, pertencemos ao grupo claramente maioritário para quem é inaceitável matar um doente, seja qual for a explicação que se pretenda dar para essa morte provocada O mais importante é fornecer-lhe todos os cuidados, de modo a tratar a dor e outros sintomas, de forma a proporcionar-lhes uma vida com qualidade, até ao fim natural. O direito comparado aceita esta posição, verificando-se a proibição da eutanásia na esmagadora maioria dos países.
 

Entre nós, num destes surtos cíclicos de abordagem da questão, o problema tem sido ultimamente de novo agitado, não faltando sequer propostas “fraturantes”.
 

Perante esta situação, o Centro de Estudos de Bioética, que foi pioneiro na análise e no aprofundamento deste problema, como aliás de resto em todo o esforço de difusão da Bioética em Portugal, entende dever pronunciar-se nos seguintes termos:
 

1. A vida humana é inviolável ( artigo 24 nº1 da Constituição da República Portuguesa. É pois, dever inalienável do Estado e da Sociedade tudo fazer para minorar a solidão e o sofrimento físico dos que precisam de acompanhamento técnico e humano de “consultas de dor” e de cuidados paliativos nas situações de doença grave ou de incapacidade prolongadas. O papel dos profissionais de saúde é o de proporcionar aos doentes toda a atenção necessária para poder dar-lhes uma vida com qualidade.
 

2. Para tal, urge implementar o direito de acesso a bons cuidados paliativos, como de resto existem já em Portugal , infelizmente em número claramente não suficiente para quem deles necessita.
 

3. A proibição da eutanásia na lei justifica-se pela protecção de um bem fundamental, que é o da vida do doente. Defende ainda o paciente de possíveis abusos de uma hipotética autorização para matar a pedido, mesmo quando ela não existe, como tem sucedido na Holanda (eutanásia involuntária de doentes adultos e mesmo de menores). Essa protecção é exigida pela ética médica, que seria gravemente comprometida se o papel dos médicos e dos enfermeiros que com eles colaboram, como garantes da defesa da vida, se transformasse no de prestadores oficiais da morte.
 

4. Nestas condições, o Centro de Estudos de Bioética exprime, através da sua Direcção, um parecer positivo quanto à mais rápida e total implementação da rede de cuidados paliativos, certo de que a resposta a um (raro) pedido de eutanásia é a compassiva e total prestação de cuidados, de modo a que o doente terminal viva em paz a sua vida até morrer. Esta é, na verdade, a morte medicamente assistida a que todos temos direito.
 

A Direcção do Centro de Estudos de Bioética: Jorge Biscaia, Daniel Serrão, António de Almeida e Costa, Michel Renaud, Vasco Pinto de Magalhães s.j.