ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE

O estado vegetativo persistente (EVP) é uma entidade clínica que resulta, normalmente, de um episódio de interrupção temporária do fluxo sanguíneo cerebral, por exemplo durante uma paragem cardíaca seguida de reanimação bem sucedida, mas que acarreta uma destruição extensa do córtex cerebral, ficando o tronco cerebral relativamente preservado. Pode também ser consequência de uma doença neurológica, degenerativa ou metabólica, que afecte gravemente o cérebro. Nestas situações, a actividade cardiovascular e os reflexos neurológicos dependentes do tronco cerebral estão presentes, o que inviabiliza o diagnóstico de morte cerebral.

Os doentes em estado vegetativo têm padrões relativamente normais de vigília e de sono, podem abrir os olhos, respirar e deglutir espontaneamente e inclusive ter reacções de sobressalto perante ruídos intensos, mas perderam de forma temporária ou permanente a capacidade de pensarem e de agirem conscientemente. A maioria têm reflexos anormalmente exagerados, bem como rigidez e movimentos espásticos dos membros. Pode também ser registada actividade eléctrica no electroencefalograma

Apesar da gravidade dos casos de EVP, muitos doentes podem efectuar movimentos descoordenados dos membros e ocasionalmente podem sorrir, chorar ou mesmo gritar. Contudo, aparentemente não existe qualquer reconhecimento psicológico por detrás destas actividades motoras.

Um dos aspectos mais notórios do EVP é a incapacidade destes doentes se alimentarem por si próprios. Embora alguns apresentem o reflexo de deglutição, se lhes forem colocadas substâncias sólidas ou líquidas na boca, a tentativa de alimentá-los deste modo seria extremamente morosa e arriscada, pelo perigo de poder ocasionar pneumonia de aspiração. Por esta razão, os doentes em EVP são habitualmente alimentados através de sondas nasogástricas ou de gastrostomia, estas últimas inseridas através da parede abdominal.

Alguns doentes podem viver décadas em EVP, desde que lhes sejam facultados alimentação, hidratação e cuidados de higiene adequados, apresentando uma esperança de vida idêntica à da população em geral. Por vezes os pacientes recuperam do EVP, apesar de se tratar de um acontecimento raro. Outras vezes, como provavelmente se verificou no caso relatado neste artigo, o diagnóstico de EVP teria sido incorrectamente formulado.

Embora seja evidente que os doentes em EVP não preenchem os critérios que permitem diagnosticar a morte, há quem defenda a eticidade de se retirarem as sondas nasogástricas ou de gastrostomia, consideradas um tratamento médico inútil e inadequado, de modo a que lhes sobrevenha a morte por inanição, tal como se verificou com Anthony Bland no Reino Unido, em 1993, ou com Terri Schiavo nos EUA, em 2005.

Na minha opinião, ainda que possa ser questionada a utilização de medidas terapêuticas extraordinárias, como a antibioterapia ou a reanimação cardio-respiratória, em situações de mau prognóstico, discordo que os cuidados básicos de higiene, hidratação e nutrição sejam interrompidos em doentes em EVP clinicamente estáveis. Por um lado, porque não estão mortos. Por outro lado, porque há sempre a possibilidade e esperança, ainda que remota, da sua recuperação.

A CRIANÇA QUE VAI MORRER

PROF. DANIEL SERRÃO

"Ela não conseguia adormecer. Era a noite do dia mais triste da sua vida.

Luísa, a sua menina de 10 anos, morrera, ao fim da manhã, após um ano de luta contra um tumor maligno. No silêncio da noite, sozinha no seu quarto, evocava os doze meses vividos na dúvida, no sofrimento, na esperança, na revolta.

Luísa sempre fora uma criança feliz, mesmo sem ter conhecido o pai, que abalara para a França logo após o seu nascimento e nunca mais dera notícias.

A Mãe criou-a com o seu trabalho sofrido, de casa em casa, a fazer limpezas. Mas as Senhoras deixavam-na levar a Luísa, ainda pequenina; até que atingiu a idade escolar e tudo foi sendo mais fácil. Boa aluna, Luísa era, como disse, uma criança feliz. Até adoecer.

Dores abdominais vagas, difusas, e algum emagrecimento. Devem ser lombrigas, disse o Médico de Família. Mas não eram.

Com o agravamento dos sintomas dolorosos e da perda de peso a Mãe conseguiu uma consulta Hospitalar, ao fim de três meses de espera, graças à ajuda do marido de uma das Senhoras onde trabalhava a dias, que era Médico.

Um mês se passou,de exames analíticos, ecografias e tomografias; disseram-lhe no fim que a Luísa tinha de ficar internada.

Porquê, senhor Doutor? Perguntou a Mãe, aflita. Para ser melhor estudada; ainda não sabemos o que tem a sua filha.

À Luísa ninguém disse nada. Afinal era uma criança de dez anos que nada compreenderia do que lhe estava a acontecer.

Os técnicos faziam nela o seu trabalho, colhiam o seu sangue, metiam-na e tiravam-na de máquinas que zumbiam, assustadoras, e ela só ouvia: esteja quieta, não respire; pode sair.

A Mãe mal tinha tempo para ir ao Hospital porque não podia faltar às Senhoras; era um trabalho a dias e a horas, sem direito a ausências, a falhas, a baixas ou a férias.

Mas não esquece o dia em que a chamaram e que até lhe custou uma manhã sem ganhar nada.

De cara fechada, o médico, informou-a, secamente, que a Luísa tinha cancro e continuaria internada para tratamento.

Foi como se o mundo inteiro desabasse sobre ela. Cancro, a sua menina, a sua companheira, a razão da sua vida de trabalho e o sentido da sua existência! Cancro!

Não podia ser, era engano. Procurou os fugidios olhos do médico que parecia não lhe dar atenção depois de ter proferido a sentença – a sua filha tem cancro.

Senhor doutor, mas tem salvação? – conseguira perguntar.

O médico compulsava um dossier e deu a resposta técnica correcta, sem a olhar nos olhos: depende da forma como aguentar e reagir aos tratamentos; uns casos escapam, outros não. É pena que já não possa ser operada; seria melhor; agora vai fazer apenas quimioterapia. Depois vê-se.

À Luísa ninguém disse nada. Afinal era uma criança de dez anos. Que saberia ela da vida e da morte?

Iniciou um calvário de perfusões venosas repetidas, deitada horas numa cadeira esquisita, com o soro a correr-lhe nas veias; os enjoos e vómitos, a queda do cabelo, a fraqueza e uma fadiga total, do corpo e da mente.

Da doença só sabia o que a Mãe lhe dizia: Luisinha, vais ficar boa, vais voltar para a nossa casa, vais ser outra vez a minha companhia, vais outra vez para a Escola. Mas tens de aguentar os tratamentos; o Doutor diz que tens de aguentar os tratamentos, que é para ficares boa.

Luísa aguentou, com o sentimento interior de que era a sua obrigação; que devia isso à Mãe, que só chorava quando estava com ela, e ao Médico, a esse senhor doutor omnipotente que dava ordens a todos e mal a olhava quando passava pela cama onde ela permanecia, encolhida, fechada num sofrimento silencioso; e bem mais cruel por ser silencioso.

Ao fim de uns meses a Mãe foi de novo chamada ao Hospital. Um outro médico, que ela nunca tinha visto, disse-lhe de forma terminante e sem espaço para nenhuma contestação: vamos dar alta à sua filha, já não temos mais nada para fazer por ela; vai para casa com esta carta para o médico de família.

A Mãe não queria acreditar que era uma sentença de morte que estava a receber nas palavras burocráticas do médico. Mas era.

A vida de Luísa e da Mãe tornou-se assustadoramente penosa. Luísa ficava sozinha, de manhã e numa parte da tarde. Não tinha dores mas precisava de ajuda para a sua higiene pessoal e para se alimentar. Percebeu que já não tinha cura, que ia morrer, mas não podia falar à mãe que continuava a dizer-lhe que iria curar-se. Quando pôde, a Mãe foi ao Centro de Saúde levar a carta do Hospital.

O experiente Clínico Geral que a leu – e ela pouco mais dizia do que: “sarcoma retroperitoneal, de células indiferenciadas, inoperável; três ciclos de quimioterapia sem regressão significativa da massa tumoral; alta para o domicílio” - compreendeu o drama que iria ser o período terminal daquela menina a viver, sozinha, o seu sofrimento.

Visitou-a logo nesse dia e tiveram uma longa e calma conversa, os três, sobre o que seriam as próximas semanas.

Desocultada, assim, a realidade escondida a Mãe teve a mais estranha surpresa da sua vida. Pela primeira vez, Luísa falou, com emoção, do tempo passado no Hospital, de como, ouvindo as conversas dos profissionais entre si, percebeu que tinha uma doença grave, muito difícil de curar e de como estava bem consciente de que a sua vida acabaria em breve. E queria consolar a Mãe da pena e sofrimento que a sua morte lhe ia causar.

A Mãe olhava-a e ouvia-a quase sem poder fazer um gesto ou articular uma palavra. Mas abraçou-a e beijou-a como nunca tinha feito desde o aparecimento da maldita doença.

Luísa sentiu-se acolhida, de novo, no amor da Mãe, naquele amor que sempre tinha sido o seu seguro porto de abrigo nas dificuldades e surpresas da sua infância.

O Clínico Geral, como bom médico de família, também um pouco emocionado disse-lhes finalmente: virá cá todos os dias, uma Enfermeira do Centro que tem a preparação adequada para vos acompanhar e apoiar nos tempos difíceis que se aproximam (referia-se a uma Enfermeira com a Especialidade de Cuidados Paliativos).

A enfermeira era de facto competente. Começou por reorganizar os espaços na pequena casa para que Luísa pudesse falar com ela, com a privacidade possível, e receber as colegas que passaram a visitá-la por sugestão sua, feita na Escola que Luísa frequentara até adoecer. Luísa, enfraquecida, tirava força destas visitas das antigas colegas para fazer planos como se tivesse todo o tempo para viver. E, em certos dias, quando aparecia um colega que era um amigo especial, parecia aquela Luísa, alegre e feliz, de há um ano atrás, quando corria nos recreios ou descobria, debaixo da frondosa tília do terreiro, de mão dada com o Pedro, que há um mistério nas relações humanas que aproxima as pessoas pela sua intimidade mais profunda, de uma forma subtil, inesperada e extasiante.

Mesmo num corpo doente, o íntimo de Luísa vivia, nas visitas do Pedro, a mesma exaltação dos primeiros passeios dos dois, das conversas sem assunto e da descoberta do amor; não nas palavras mas nas mensagens silenciosas dos olhares que se fitam, se prendem um no outro e se revelam, um ao outro, como intimidades pessoais. Era como se a doença a tivesse feito crescer.

A Mãe descobria, agora, porque a doença fora desocultada, uma outra Luísa, uma filha que ela não conhecia, com uma vida interior própria, da qual nunca suspeitara. Esta descoberta tornou possível o desenvolvimento de uma comunicação nova entre a Mãe, que viveu sempre obcecada pelo futuro da Luísa, e a filha que vivia, no presente, a consumação do seu próprio tempo de viver.

Luísa, agora acamada durante quase todo o dia, recebia os cuidados de conforto que a Enfermeira lhe prodigalizava, com o rigor técnico necessário mas com uma atitude de afecto e simpatia. Duas vezes por dia Luísa tinha aquela presença, vinda do mundo lá de fora, que, enquanto lhe prestava cuidados, contava as novidades de conhecidos e desconhecidos, das cantoras pop que casavam e descasavam, que iam ficando grávidas ou davam à luz e, até, das famosas que assumiam, publicamente, que tinham cancro e esperavam curar-se.

Um dia, na visita da tarde, fez-lhe uma pergunta que era, afinal, uma afirmação ou um pedido de confirmação: eu não me vou curar, pois não?

A Enfermeira fez um curto silêncio e confirmou com simplicidade – não vais.

Parecendo, até, aliviada, Luísa não falou, nunca mais, da sua morte próxima, mas começou a conversar com a sua Mãe sobre aquele Deus que lhe tinham ensinado a conhecer na catequese: um Deus castigador das meninas que se portavam mal, um Deus severo, longínquo e inacessível. E parecia incomodada e inquieta.

A Mãe queria sossegá-la mas não sabia como.

Deveria chamar o Padre? Mas então o Padre não era para aplicar aos moribundos a Extrema-unção, quando já nem percebessem o que se estava a passar?

Luísa estava bem lúcida e iria assustar-se vendo entrar o Padre no seu quarto, pensava a Mãe.

Mas foi Luísa que resolveu a dificuldade pois disse à Mãe que queria falar com o Padre da Igreja onde andara na catequese.

O Pároco, agora, era um jovem sacerdote que usava jeans e visitava os paroquianos de bicicleta.

Ouviu a Mãe com muita atenção e respondeu logo: vou lá hoje.

Chegou sereno, até alegre; ouviu os temores de Luísa, o medo das chamas do inferno e da condenação eterna, no juízo final.

Reformulou, logo ali, toda a catequese.

Sabes Luísa, começou o Padre Manuel, Deus ama todas as criaturas, mesmo as mais perversas; mas só o podemos imaginar e conhecer quando amamos outras pessoas em vez de sermos maus para elas. No amor que tu tens à Mãe e no profundo amor que ela tem por ti está a revelação de Deus. Deus ama-te como tu amas a tua Mãe. E como ela te ama a ti. Lembras-te como ela sempre te perdoou quando te portavas mal e logo te arrependias e pedias desculpa? Pois é assim mesmo que Deus te perdoa.

Neste amor de Deus tu vais viver sempre, mesmo quando o teu corpo, o de tua Mãe ou o meu, não estiverem já nesta terra.

Não me perguntes como, porque eu não sei. Nem ninguém sabe. É um mistério.

Só te posso dizer - e disto estou bem certo - que é o amor de Deus por todos os homens que faz aparecer, no nosso espírito, esta confiança na imortalidade.

Alguém disse que cada vida humana, como a tua e a minha, não acaba. Apenas se transforma. Sinto-me bem, como Padre, porque espero esta outra vida, num outro mundo que há-de vir. Esta esperança é o autêntico e real sentido da minha vida e da tua.

Luísa percebeu quase tudo e ficou calma.

Durante as poucas semanas que ainda viveu esteve sempre calma e com longos períodos de silêncio.

Que pensamentos habitariam estes silêncios?

Não sabia a Mãe, nem a Enfermeira, nem o Padre.

E eu, que vos estou a contar esta história real, também não sei.

Porque a vivência do processo de morrer é, talvez, a mais rigorosamente íntima e incomunicável de todas as vivências pessoais.

Luísa viveu tranquila, e um pouco alheada, os seus últimos dias. Pediu à Mãe que não chorasse e que não se sentisse só.

Talvez quisesse dizer, mas não o disse, que estaria sempre presente no amor que as unia."

Esta belíssima e comovente narrativa de um caso, em parte real em parte ficcionado, de uma criança em fim de vida, foi o texto que o Professor Daniel Serrão teve a amabilidade de me enviar para publicar neste espaço. E conclui, "Claro que nem todos os médicos são apenas técnicos e cientistas, nem todos os Centros de Saúde têm enfermeiros com a especialização em cuidados paliativos, nem todas as mães são assim submissas ao “poder” médico, e são pacientes e amorosas para as suas filhas doentes. E nem todos os sacerdotes estão bem preparados para a pastoral de crianças que vão morrer de cancro. O que vos trouxe, afinal, foi uma palavra de esperança."

PRIME - PARTNERSHIPS IN INTERNATIONAL MEDICAL EDUCATION

A PRIME – Partnerships in International Medical Education é uma organização internacional de formadores na área da saúde, de inspiração cristã, constituída oficialmente em 2002 no Reino Unido. Na sua curta existência, tem desenvolvido actividades de formação em mais de 30 países nos cinco continentes.

O ensino da PRIME caracteriza-se por utilizar e enfatizar o modelo bio-psico-socio-espiritual na relação com o paciente, em vez do modelo biomecânico, ainda comum nos curricula das escolas de medicina e enfermagem das sociedades ocidentais, mas considerado pela própria Organização Mundial de Saúde bastante redutor e insatisfatório.

A PRIME conta com um grupo de formadores constituído por mais de 100 profissionais de saúde, incluindo docentes de várias disciplinas em faculdades de medicina do Reino Unido e de outros países, com experiência académica pré e pós-graduada e comunitária. Através do ensino e capacitação de estudantes e profissionais de saúde, em todo o mundo, pretendem contribuir para a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde prestados aos pacientes.

O trabalho altruísta e de excelência que a PRIME tem desenvolvido foi reconhecido ao mais alto nível em 2006, com a atribuição ao Dr. John Geater (diretor internacional da PRIME) do título honorífico de “Member of the British Empire”, pela rainha Isabel II de Inglaterra.

A primeira iniciativa da PRIME em Portugal foi o Curso “Saúde Global – Desafios e Oportunidades em África”, realizado em Outubro de 2008 no auditório do Hospital da Luz, com a colaboração da AMI. Em Maio de 2009 realizaram-se duas novas acções de formação – na Universidade Fernando Pessoa, no Porto, e no Hospital CUF Descobertas, em Lisboa. Em Maio de 2010, teve lugar outra formação da PRIME em Portugal, no Hospital CUF Descobertas e na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa.

OPERAÇÃO NARIZ VERMELHO

Conheço pessoalmente alguns "doutores-palhaços" que integram a Operação Nariz Vermelho e considero este trabalho da maior importância na promoção da saúde e alegria de viver a muitas crianças internadas em unidades hospitalares, de norte a sul do país. Espero que um dia possam chegar também aos países africanos de expressão portuguesa.

RECOMENDAÇÕES PARA DOENTES OPERADOS ÀS VARIZES

Uma vez que este blogue é, também, um espaço privilegiado de comunicação com os meus doentes, muitos deles operados às varizes, aqui ficam as principais recomendações e informações que lhes entrego, no dia da alta hospitalar.

1. No final da cirurgia foi-lhe colocada uma meia elástica em cada membro operado, que não deverá retirar na primeira semana.

2. Os pensos poderão ser removidos cerca de uma semana após a operação e substituídos antes desse tempo se estiverem com sangue. Deverá evitar molhá-los.

3. Os pontos da região inguinal e de outras áreas das pernas poderão ser retirados pela equipa de enfermagem a partir da primeira semana após a cirurgia. Só deverá lavar as pernas, na zona da cicatrizes, após a remoção dos pontos.

4. Na primeira semana após a intervenção deverá evitar estar parado/a em pé ou sentado/a com os pés no chão, e não deverá fazer esforços. Deverá repousar a maior parte do tempo no leito, com elevação dos pés da cama de cerca de 10 cm e também poderá estar sentado, desde que as pernas estejam na horizontal ou ligeiramente elevadas. Poderá caminhar por períodos curtos (alguns minutos) mas sempre com as meias elásticas.

5. É normal que os membros operados apresentem equimoses (pisaduras), que irão desaparecer completamente ao fim de 6 a 12 semanas. Em cerca de 10% dos casos, poderá verificar-se uma diminuição da sensibilidade ou adormecimento de áreas cutâneas, nos membros operados, que poderão desaparecer ao final de algumas semanas ou meses.

6. Poderá regressar ao trabalho (e voltar a conduzir, se for o caso) geralmente ao fim de uma semana após a operação, desde que a actividade não envolva períodos prolongados em pé e não sinta dor ou desconforto significativos. Se isso não se verificar, recomenda-se que a retoma da actividade laboral seja adiada pelo menos mais uma semana.

7. Poderá tomar medicação analgésica, se tiver dores (p.e. paracetamol 500 ou 1000mg 2-3x/dia), bem como 1-2h antes da extracção dos pontos (1-2 comprimidos de paracetamol 500mg). Deverá retomar a medicação habitual, se for o caso, após a cirurgia.

SABEDORIA MILENAR

«Se estiver na tua mão poder fazê-lo,
nunca negues um favor a quem dele precisa.
Não digas ao teu semelhante que volte amanhã,
se o podes ajudar já hoje.
Não intentes fazer mal ao vizinho,
que deposita toda a confiança em ti.
Não litigues com ninguém sem razão,
se ninguém te fez mal.
Não tenhas inveja das pessoas violentas,
nem imites o seu procedimento.»

Provérbios 3: 27-31

MORTE CEREBRAL: DO CONCEITO À ÉTICA

A capa do livro que publiquei em 2004, que coloquei na margem direita desta página, tem suscitado muito interesse e curiosidade. A pedido de vários amigos, transcrevo aqui a introdução que escrevi para essa obra, embora sem as notas de rodapé ou referências bibliográficas:

A definição de morte da pessoa humana é um dos temas mais relevantes e actuais da Bioética, entendida como o “estudo sistemático da conduta humana no campo das ciências da vida e da saúde, enquanto examinada à luz dos valores e princípios morais”. Trata-se de uma questão que diz respeito a todo o ser humano, por definir o momento da cessação da sua existência terrena.

O aparecimento do conceito de morte cerebral, em 1968, e do conceito de morte neocortical, três anos mais tarde, suscitou novos e complexos dilemas éticos, que têm sido motivo de controvérsia, em todo o mundo, entre a comunidade científica e o público em geral.

Embora a maioria dos médicos, juristas, filósofos e teólogos tenham aceite o diagnóstico de morte cerebral como sendo equivalente à morte por paragem cardio-respiratória e, por conseguinte, à morte da pessoa humana, nunca houve uma aceitação generalizada deste conceito, como o demonstra a literatura científica publicada regularmente sobre este tema.

O conceito de morte cerebral, definido como a cessação completa e irreversível da função do cérebro, constitui uma entidade clínica que resultou do desenvolvimento, na década de cinquenta, das técnicas de reanimação e do advento de novas tecnologias, com destaque para a ventilação assistida, desenvolvida para impedir a depressão respiratória, por paralisia muscular, de doentes vítimas de poliomielite aguda (forma bolbar), até então invariavelmente fatal. Esta evolução tecnológica extraordinária veio possibilitar a recuperação de muitos doentes, mas suscitou situações de manutenção de vida, exclusivamente biológica, de doentes em coma profundo devido a lesões estruturais do cérebro, que teriam morrido por paragem cardio-respiratória, se estes meios não estivessem disponíveis.

Este novo conceito de morte cerebral adquiriu uma dimensão prática quando, no final dos anos sessenta, se iniciou a transplantação de órgãos vitais, como o coração ou o fígado, o que exigia que a sua perfusão com sangue oxigenado fosse assegurada até ao momento da colheita. Desde então, os transplantes de órgãos, justamente considerados uma das mais notáveis conquistas da medicina do século XX, têm sido realizados habitualmente a partir de órgãos de cadáveres humanos, em morte cerebral, e vieram permitir o prolongamento da vida e a melhoria da qualidade de vida de milhares de doentes. Presentemente, a escassez de órgãos, provenientes de cadáveres, é o principal factor restritivo da actividade de transplantação, levando a um aumento crescente de listas de espera.

Por outro lado, a correcta gestão dos recursos disponíveis, nas Unidades de Cuidados Intensivos, levou à necessidade de se decidir, em situações de morte cerebral, o momento em que os sistemas de suporte artificial da vida deveriam ser desligados, por se ter ultrapassado a fronteira entre a vida e a morte.

É notório como a comunidade científica e a sociedade em geral se adaptaram tão bem a esta nova modalidade de determinação da morte. Contudo, alguns desenvolvimentos na última década suscitaram algumas incertezas, não só em relação ao conceito de morte cerebral mas também acerca da correcta aplicação dos critérios clínicos e exames complementares, para se estabelecer o diagnóstico definitivo. Algumas destas questões surgiram da inexperiência clínica na determinação da morte, outras resultaram de desconfiança ou desconhecimento acerca do significado deste conceito inovador. Os debates iniciais, nos anos sessenta e setenta, tinham a ver com o desacordo entre os adeptos do conceito de morte cerebral total e os que defendiam a morte do tronco cerebral. Mais recentemente, as questões têm a ver com o conceito de morte neocortical e com a existência comprovada de actividade cortical residual, em doentes em morte cerebral.

A minha integração no Gabinete de Coordenação de Colheita de Órgãos e Transplantes do Hospital de S. João, em 1998, levou-me a estudar em pormenor o conceito de morte cerebral, quer para poder participar activamente e com a “consciência tranquila” nos processos de colheita de órgãos para a realização de transplantes, quer para estar em condições de responder de modo esclarecido a perguntas de familiares de doentes em morte cerebral, como veio a acontecer algumas vezes. A frequência do I Curso de Mestrado em Bioética e Ética Médica, da Faculdade de Medicina do Porto, que teve início no ano lectivo de 1998/99, facilitou o meu estudo sobre estas questões, que veio a culminar no presente trabalho, que resultou também da necessidade sentida de contribuir com uma informação séria, independente, com rigor científico e em língua portuguesa, sobre um assunto que diz respeito a todos os cidadãos, num país em que vigora o modelo de consentimento presumido para a obtenção de órgãos para transplantação.

No primeiro capítulo deste livro, apresenta-se a evolução histórica do conceito de morte cerebral, a partir dos esforços iniciais para se chegar a um consenso sobre a determinação da morte da pessoa humana, fazendo-se também uma descrição sumária dos progressos verificados, no nosso país, na legislação sobre esta matéria.

No segundo capítulo, aborda-se a questão fundamental da definição de morte do ser humano. Inicia-se pela apresentação da metodologia utilizada actualmente no estabelecimento do diagnóstico clínico da morte por paragem cardio-respiratória. Apresenta-se então o conceito de morte cerebral e procede-se à distinção entre duas concepções ligeiramente diferentes do mesmo conceito: a morte do tronco cerebral e a morte cerebral total. Seguidamente, descreve-se a metodologia seguida presentemente para o diagnóstico clínico da morte cerebral. Faz-se referência aos exames complementares de diagnóstico mais frequentemente utilizados, analisando-se as suas vantagens e limitações. Incluem-se ainda as críticas mais pertinentes relativas a este conceito de morte, bem como a respectiva contra-argumentação. Por último, aborda-se a questão do momento da morte, considerando-a mais um processo do que um acontecimento definido no tempo.

No terceiro capítulo, apresenta-se uma outra concepção de morte, mais polémica e controversa, que nunca obteve uma aceitação tão generalizada por parte da comunidade científica, mas que continua a ser proposta como uma definição alternativa às anteriores e a suscitar debates e reflexão ética - o conceito de morte neocortical, por muitos entendido como uma morte social.

No quarto capítulo, analisa-se a eticidade dos conceitos de morte apresentados e suas implicações, com base em princípios e valores como os propostos por Tom Beauchamp e James Childress, reconhecidos pela comunidade médica internacional, que incluem o princípio do respeito pela autonomia, o princípio da beneficência, o princípio da não-maleficência e o princípio da justiça, mas também à luz da casuística e de uma ética de virtudes.

Pareceu-nos pertinente incluir também, em anexo, alguns documentos directamente relacionados com o diagnóstico de morte cerebral e suas implicações éticas e legais.

O presente livro corresponde, em grande parte, à dissertação de Mestrado em Bioética e Ética Médica, intitulada “O Conceito de Morte Cerebral numa Perspectiva Ética”, apresentada na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto em 2003 e aprovada, em 4 de Março de 2004, com a classificação de “Muito Bom”, perante júri presidido pelo Prof. Alexandre Sousa Pinto e integrado pelo Prof. João Lobo Antunes (arguente), pelo Prof. Rui Nunes e pelo Prof. Daniel Serrão (orientador da tese de dissertação).

Poderá obter mais informações sobre o livro clicando na sua capa.

FRIEIRAS: UMA MALEITA DE INVERNO

As frieiras são um problema comum no nosso país nos meses de Inverno, afectando principalmente as crianças, mulheres e idosos. Surgem como resultado de uma resposta inflamatória anormal ao frio, em que se verifica a constrição dos pequenos vasos sanguíneos das extremidades.

Esta doença atinge as áreas do corpo mais expostas ao frio e à humidade, como as mãos, os pés, o nariz e as orelhas, que apresentam nódulos com uma coloração avermelhada. Nos casos mais graves, podem surgir bolhas, feridas e por vezes infecção.

Apesar das lesões serem desagradáveis e algo incapacitantes, provocando dor, ardor e comichão, com tratamento adequado e utilização de medidas de protecção do frio e humidade, desaparecem geralmente ao fim de duas a três semanas.

Para o tratamento das frieiras, o sobreaquecimento das áreas afectadas não é recomendável, sendo útil a massagem suave para estimular a circulação. Deve-se evitar coçar as áreas afectadas, a exposição solar, bem como a utilização de cremes com cortisona, que podem provocar vasoconstrição secundária e agravar a situação.

Como para a generalidade das doenças, é melhor prevenir que remediar. A prevenção consiste em manter as mãos e os pés quentes e secos, usando luvas impermeáveis e meias de lã, evitar mudanças bruscas de temperatura, evitar permanecer em locais sem aquecimento por períodos prolongados, estimular a circulação das extremidades antes da exposição ao frio, ter em conta a climatização adequada do ambiente e não fumar. Uma dieta desequilibrada, com pouca fruta e vegetais, alterações hormonais, anemia, ou a existência de doença vascular periférica, principalmente em diabéticos e fumadores, podem também contribuir para o aparecimento das frieiras. Existe também muitas vezes uma predisposição familiar.

Nas situações mais graves e incapacitantes, recomenda-se o tratamento com medicação vasodilatadora, que deverá ser prescrita por um especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular ou Dermatologia.

RECOMENDAÇÕES PARA DOENTES QUE VÃO SER OPERADOS ÀS VARIZES

Tenho por hábito entregar a cada doente com indicação para ser operado/a às varizes, com cirurgia marcada, as seguintes recomendações que elaborei. Penso que é uma boa prática clínica, que deveria ser seguida por todos os colegas.

1. Deverá comprar meias de contenção elástica, se ainda não as usa, que deverá utilizar durante os dois primeiros meses após a cirurgia. A receita com o tipo de meias e grau de compressão deverá ser prescrita pelo seu cirurgião vascular.

2. Se é fumador/a, é aconselhável que deixe de fumar pelo menos um mês antes da data da cirurgia, para melhor adaptação da função respiratória aos efeitos da anestesia.

3. As mulheres que tomam a pílula deverão interromper a sua administração um mês antes da operação e retomá-la um mês depois da cirurgia, para diminuir o risco de trombose venosa.

4. Se toma habitualmente medicação que interfere com a coagulação do sangue (anticoagulantes, anti-inflamatórios, etc.), é aconselhável suspender a sua administração uma semana antes da data da cirurgia, para reduzir o risco de hemorragia e formação de hematomas.

5. Deverá efectuar a depilação do(s) membro(s) a operar, na véspera da data da cirurgia, preferencialmente através da utilização de creme depilatório.

6. Não deverá aplicar outros cremes ou pomadas nas pernas nos dois dias anteriores à operação, pois dificultarão a marcação de varizes, clinicamente visíveis, no dia da cirurgia.
7. É necessário ficar em jejum total (para sólidos e líquidos) durante pelo menos 6 horas antes da cirurgia.

8. No dia da cirurgia, deverá trazer consigo todos os exames recentes realizados (ecodoppler venoso, análises, ECG e outros que lhe tenham sido pedidos), bem como a sua medicação habitual.

A INTEGRIDADE DO MÉDICO: UMA VIRTUDE ÉTICA INDISPENSÁVEL

A integridade do médico é uma das virtudes que os pacientes mais apreciam. No entanto, pensamos que esta qualidade não tem sido devidamente valorizada entre nós, quer na formação dos estudantes de medicina quer na prática clínica dos profissionais. Contudo, nos últimos anos, têm sido publicados vários estudos e documentos, principalmente nos E.U.A. e Reino Unido, que destacam a integridade como uma virtude indispensável para o profissionalismo médico.

Considerando que a reflexão ética, no âmbito da medicina, só faz sentido se for relevante ou puder ser aplicada na prática clínica quotidiana, iremos desenvolver algumas características que, em nosso entender, um médico íntegro deveria manifestar, principalmente no âmbito da sua relação clínica com os pacientes.

A presença da virtude moral da integridade por parte do médico parece-nos indispensável para o estabelecimento de uma relação clínica de confiança com o seu paciente. O médico íntegro praticará uma medicina centrada na pessoa doente e alicerçada nos valores éticos contidos no Juramento Hipocrático e nos códigos deontológicos tradicionais. Tal como se encontra expresso no aforismo atribuído a Hipócrates, "a saúde do meu doente será a minha primeira preocupação" (citação incluída na cédula profissional emitida pela Ordem dos Médicos).

Para Edmund Pellegrino, uma das virtudes mais importantes, no âmbito da relação médico-paciente, é a fidelidade às promessas. Em primeiro lugar, a promessa que o médico jurou cumprir de colocar os seus conhecimentos e competências ao serviço do doente. Contudo, a relação de confiança que deve existir entre ambos, que tem por si só um valor terapêutico, conforme já referia Michael Balint, inclui também o cumprimento cabal de outras promessas mais triviais (p.e. volto mais tarde para falar consigo) que, se forem feitas, deverão ser cumpridas.

Uma das recomendações do manual Good Medical Practice, do General Medical Council do Reino Unido, enfatiza a necessidade do médico ser honesto e agir com integridade. De acordo com este documento, isso inclui o dever de não discriminar pacientes ou colegas, nunca abusar da confiança que os doentes em si depositam, nem prejudicar a estima e confiança que a sociedade em geral tem para com a classe médica.

A integridade envolve o respeito pelas convicções morais, políticas ou religiosas dos outros, conforme está consignado no artigo 2.º da Declaração Universal dos Direitos do Homem, desde a sua aprovação pelas Nações Unidas em 1948. No âmbito da relação clínica, trata-se de um direito inalienável do paciente, consagrado no Código Deontológico da Ordem dos Médicos e na Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes, publicada pela Direcção-Geral de Saúde.

O respeito para com o doente inclui também a necessidade de obtenção de um consentimento informado e esclarecido, antes de qualquer acto médico, bem como a aceitação da vontade expressa livremente pelo doente de não se submeter a determinado tratamento médico ou cirúrgico, mesmo que essa decisão lhe possa reduzir a esperança de vida.

No passado e até meados do século XX, a pessoa doente aceitava habitualmente de uma forma passiva a decisão dos clínicos, o que tem sido denominado paternalismo médico. Actualmente, a valorização da autonomia do doente, a obrigação legal de obtenção do consentimento informado, a maior oferta de serviços de saúde, a par de uma maior informação disponível, através da imprensa e internet, têm contribuído para um maior envolvimento e responsabilização do doente na decisão médica.

A decisão clínica deverá ser consistente, rigorosa e racional, tendo por base a anamnese, exame físico e eventuais exames complementares. É actualmente reconhecido que a história clínica fornece, em média, 70 a 80% da informação necessária para se chegar a um diagnóstico. O médico íntegro não deverá ser um “supertecnomédico”, para usar o neologismo de Walter Osswald. Tomará decisões de acordo com o seu saber e a sua consciência, não cedendo a pressões nem a qualquer tipo de suborno. Será inaceitável que o clínico aceite qualquer pagamento, seja em bens ou em dinheiro, para facilitar a marcação de uma consulta, exame ou cirurgia. Do mesmo modo, não deverá prescrever medicação supérflua, requisitar exames complementares de diagnóstico desnecessários, nem propor procedimentos clínicos ou cirurgias dispensáveis.

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O médico íntegro não se preocupará quando o doente expressa, geralmente de forma subtil, o desejo de ouvir uma segunda opinião sobre a sua enfermidade. Pelo contrário, deverá encorajá-lo a fazê-lo e facultar-lhe toda a informação clínica, incluindo os exames complementares já efectuados, de modo que o seu colega disponha de todos os elementos que lhe permita tomar uma decisão esclarecida e fundamentada. O direito que o doente tem de obter o parecer de outro(s) médico(s) sobre o seu estado de saúde também faz parte do Código Deontológico da Ordem dos Médicos e da Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes.

A integridade do médico deverá incluir a obrigação de se manter actualizado, pelo menos na sua área de especialização e acerca de todas as situações clínicas com que lida na sua actividade profissional quotidiana. O clínico deverá estar também consciente do seu dever de informar a comunidade científica de alguma descoberta relevante, contribuindo assim para o progresso da medicina e da ciência.

Outro aspecto da integridade, talvez menos reconhecido, é a capacidade que o médico deverá ter para admitir o seu desconhecimento ou ignorância perante uma patologia invulgar ou em relação ao prognóstico de um caso complexo. Deverá, no entanto, orientar o doente o melhor possível, de acordo com as leges artis, para a resolução do problema clínico. Por outro lado, é de esperar de um médico íntegro que, quando as circunstâncias o permitem, encaminhe o doente para outros colegas ou unidades hospitalares mais diferenciadas, que estejam melhor habilitados a resolver o problema clínico concreto apresentado pelo paciente.

O médico exercendo o seu múnus com integridade não deverá assinar nenhuma certidão de óbito, declaração de doença ou incapacidade, nem qualquer outro documento legal acerca do estado de saúde de um paciente, sem primeiro o observar. Além disso, a declaração que assina deverá ser verdadeira e corresponder à condição real da pessoa no momento da observação clínica.

Os médicos íntegros não utilizam o seu estatuto de respeitabilidade na sociedade e o estado de vulnerabilidade, fragilidade e dependência dos doentes para a obtenção de privilégios, designadamente lucros financeiros ilícitos ou favores de índole sexual. Já Hipócrates referia no seu célebre Juramento: "Em qualquer lar em que entre, terei apenas em mira o proveito dos doentes, abstendo-me de toda a acção prejudicial e corruptora, sobretudo quanto a voluptuosidade nos contactos com homens ou mulheres, sejam livres ou escravos".

O médico agindo com integridade estará disponível para o atendimento dos familiares dos doentes que tem a seu cargo, respondendo às suas questões e preparando-os para o desenrolar previsível do estado clínico dos seus doentes. Por outro lado, assumirá os seus erros e não abandonará um doente quando surge qualquer complicação na sequência de algum procedimento clínico por si efectuado.

O médico íntegro poderá talvez aceitar o patrocínio ocasional da indústria farmacêutica para a sua participação em congressos e acções de formação de reconhecido interesse científico, sem quaisquer contrapartidas, mas evitará situações em que possam surgir conflitos de interesse e jamais aceitará a intromissão das empresas na sua actividade clínica. Do mesmo modo, evitará relações promíscuas ou pouco claras com a indústria farmacêutica na realização de ensaios clínicos ou na publicação dos resultados desses estudos em revistas científicas.

A integridade poderá incluir a defesa intransigente, por parte do médico, dos interesses dos doentes e da população em geral, através da sua participação em fóruns e debates públicos, bem como utilizando a imprensa escrita e falada e as novas tecnologias (através de blogues p.e.), contribuindo desta forma para a promoção da saúde e melhoria da qualidade de vida da população.

O médico que revela integridade deverá ainda ter consciência da dimensão da sua influência e exemplo, procurando, na sua vida pessoal, zelar pela sua saúde, evitando o tabaco, o consumo excessivo de bebidas alcoólicas e qualquer outro tipo de dependências.

Numa época de acelerado progresso dos meios tecnológicos disponíveis, na área da biomedicina, e de uma tendência para a aplicação de modelos de cariz utilitarista na gestão dos serviços de saúde, parece-nos necessário enfatizar a integridade do médico, não imposta como uma pesada obrigação deontológica, mas constituindo condição sine qua non para o exercício de uma medicina humanista, ao serviço do doente.

(O meu artigo completo e respectiva bibliografia poderão ser consultados na Revista Brasileira de Bioética 2008, 4: 143-155. Enviarei cópia a quem o solicitar).

EXERCÍCIO FÍSICO: MAIS VALE TARDE QUE NUNCA

“Aqueles que pensam que não têm tempo para praticar exercício físico terão, mais tarde ou mais cedo, de arranjar tempo para a doença.”

Edward Stanley, congressista dos EUA entre 1837 e 1843

“Those who think they have no time for bodily exercise will sooner or later have to find time for illness.”

VARIZES: O QUE SÃO?

A doença venosa dos membros inferiores, apesar de frequente e muitas vezes incapacitante, pode ser prevenida e atrasada a sua evolução através de medidas gerais, uso de meias elásticas e medicação. Quando surgem varizes tronculares o tratamento é geralmente cirúrgico, com excelentes resultados estéticos e funcionais a curto e longo prazo.

O QUE SÃO VARIZES?

Chamam-se varizes às veias dilatadas e tortuosas, localizadas mais frequentemente nos membros inferiores. É uma doença muito comum, principalmente no sexo feminino e a partir da terceira década da vida. Na maioria das vezes existe uma predisposição genética para o seu aparecimento, sendo frequente a história de varizes na família.

COMO SE MANIFESTAM?

Os sintomas mais comuns da doença venosa, como a dor e sensação de peso nas pernas, têm a particularidade de agravarem de intensidade no tempo quente e na posição de pé, especialmente ao final do dia. No entanto, por vezes os doentes não referem quaisquer sintomas, apesar da existência de varizes.

QUAL É A EVOLUÇÃO DA DOENÇA?

A observação clínica, realizada pelo médico especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular, permitirá avaliar o grau de insuficiência venosa, com base na classificação CEAP, que se baseia no motivo do  aparecimento ou etiologia da doença (E), na distribuição anatómica (A) e nos mecanismos envolvidos na sua génese ou fisiopatologia (P). Na classe O (zero) da classificação CEAP, não existem sinais objectivos de doença venosa. Na classe 1 observam-se telangiectasias ou varizes reticulares, vulgarmente chamadas “derrames”. No patamar seguinte desta classificação, de gravidade crescente, já existem varizes tronculares (dilatadas). Na classe 3 verifica-se a presença de edema das extremidades, ou seja, as pernas apresentam-se sempre inchadas, sobretudo no final do dia e no tempo quente. Na fase seguinte observam-se alterações cutâneas resultantes da doença venosa, como a pigmentação, atrofia cutânea ou eczema, principalmente na face interna das pernas, acima dos tornozelos. Na classe 5, para além das alterações da pele já descritas, há antecendentes de úlcera venosa cicatrizada. Finalmente, na classe 6, visualizam-se as alterações cutâneas referidas e úlcera venosa activa, aberta, na altura da observação clínica.

O QUE FAZER?

Todas as pessoas que apresentam sintomas ou sinais objectivos de doença venosa devem ser observadas numa consulta de Cirurgia Vascular, de modo a confirmar-se o diagnóstico e a prevenir-se a passagem para estádios mais avançados da doença.