VALORIZAR A PESSOA NO PACIENTE

O texto de hoje foi escrito pelo Prof. Richard Vincent, Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade de Brighton, no Reino Unido, e um dos patronos da PRIME.

«O que é que os pacientes mais valorizam quando procuram cuidados médicos? Certamente competência no diagnóstico clínico e na prestação eficiente de tratamento adequado. Contudo, estes aspectos são ultrapassados por uma dimensão que consideram ainda mais importante – o modo como são tratados e como são cuidados.

Esta dimensão dos cuidados de saúde são o tema de um Relatório do King’s Fund, uma instituição muito respeitada que procura melhorar o sistema de saúde no Reino Unido, com base em investigação devidamente fundamentada.

Tendo em conta as vivências dos pacientes, familiares e profissionais de saúde no que respeita ao modo como os cuidados são prestados, o relatório salienta a necessidade urgente de profissionais e instituições de saúde se concentrarem em cuidar da "pessoa no paciente”, ou seja, da sua dimensão humana, para além da utilização dos modernos equipamentos de saúde e tecnologias de ponta. Estas conclusões confirmam o resultado de um grupo de trabalho criado em 1978 por uma paciente que ficou desiludida com a sua experiência pessoal de cuidados de saúde recebidos durante uma enfermidade. Este grupo enfatiza que cada paciente é uma pessoa única, com necessidades diversas, um indivíduo que precisa de ser cuidado e não uma doença ou patologia que precisa de tratamento, e propõe um modelo de cuidados de saúde holístico e integrado, que promova a recuperação da saúde a nível mental, emocional, espiritual, social e físico (http://www.planetree.org/).

Mas como perdemos esta ênfase? O cuidado compassivo de pessoas vulneráveis tem sido um tema central da prática médica desde os tempos da Grécia antiga, mas esta abordagem tem sido posta em causa desde há algum tempo. Um dos factores responsáveis é a nossa maior preocupação com os avanços extraordinários da ciência médica e da tecnologia. É inquestionável que estes progressos têm trazido inúmeros benefícios, mas são apenas dirigidos aos aspectos físicos da doença. Outros factores adicionais envolvidos incluem fortes limitações no tempo disponível para cada paciente, a exigência de maior produtividade face aos recursos financeiros limitados, e o aumento das solicitações a nível de gestão para todos os profissionais envolvidos nos cuidados de saúde. Mas acima de tudo, a nossa própria visão do mundo, moldada pela cultura, história e experiência, irá certamente determinar a nossa atitude para com as pessoas e o modo como nos relacionamos com elas, sejam doentes, colegas, alunos ou familiares.

O trabalho da PRIME tem sempre procurado enfatizar a importância da humanização nos cuidados de saúde, que agora se está a tornar uma área de debate a nível internacional. Baseia-se numa cosmovisão fundamentada na fé cristã, em que o amor e respeito pelas pessoas foi não só ensinado como também demonstrado de forma prática pelo próprio Jesus.

O interesse da PRIME pelas pessoas reflecte-se também nas parcerias que estabelece e no ensino que ministra em dezenas de países. O objectivo desta abordagem consiste em aprender, ensinar e trabalhar em conjunto tendo em vista a restauração integral da pessoa como um todo - físico, emocional, social e espiritual. Muitos dos participantes em cursos, seminários e acções de formação da PRIME têm recebido e adoptado com estusiasmo este modelo bio-psico-social de prestação dos cuidados de saúde. Não deixe de participar na próxima oportunidade».

Este e outros temas relacionados com os cuidados de saúde serão abordados na acção de formação “Changing Values in a Changing World” (Valores em Mudança num Mundo em Mudança), que terá lugar no Hospital CUF Descobertas, em Lisboa, nos dias 21 e 22 de Maio próximo. O Prof. Richard Vincent será um dos principais formadores. Para mais informações sobre este evento é favor contactar: prime.iberia@gmail.com

ESCLEROTERAPIA NA DOENÇA VENOSA

As telangiectasias ou varizes reticulares, vulgarmente chamadas “derrames”, são extremamente frequentes nas mulheres, principalmente após uma gravidez ou nas que efectuam contracepção hormonal. São pequenos vasos vermelhos ou azulados na superfície da pele que, apesar de inestéticos, não acarretam complicações, embora seja conveniente efectuar também um ecodoppler dos membros inferiores nestas situações para se excluírem sinais de insuficiência venosa.

 

 O tratamento mais comum dos derrames é a escleroterapia, também chamada secagem (uma doente minha designou este tratamento de “picagem”!). Consiste na injecção com uma agulha muito fina de um líquido esclerosante, que irá provocar o colapso da parede da veia e a sua destruição. A escleroterapia realiza-se habitualmente no consultório médico, não requer anestesia, sendo complementada pelo uso de contenção elástica durante um período de tempo curto. As principais contra-indicações para este tratamento são a gravidez, asma, diabetes, insuficiência arterial, antecedentes de trombose venosa e existência de varizes tronculares. Se houver varizes de maior calibre (tronculares), está geralmente indicada a cirurgia em primeiro lugar.

 

Outra modalidade de tratamento das telangiectasias é através do laser percutâneo, que apresenta melhores resultados nos micro-derrames.

PÁSCOA FELIZ!

«No princípio era a Palavra.
A Palavra estava com Deus,
e a Palavra era Deus.
Aquele que é a Palavra estava no princípio com Deus.
Todas as coisas foram feitas por meio dele,
e sem ele nada foi criado.
Nele estava a vida,
vida que era a luz dos homens.
A luz brilha nas trevas,
trevas que a näo venceram.
Houve um homem enviado por Deus que se chamava Joäo.
Ele veio para dar testemunho,
para dar testemunho da luz,
para que todos cressem por meio dele.
João não era a luz,
mas foi enviado para dar testemunho da luz.
Aquele que é a Palavra era a luz verdadeira;
Ele ilumina toda a gente ao vir a este mundo.
Ele estava no mundo,
mundo que foi feito por ele.
O mundo näo o conheceu.
Ele veio para o seu próprio povo
e o seu povo não o recebeu.
Mas a todos quantos o receberam,
aos que crêem nele,
deu-lhes o poder de se tornarem filhos de Deus.
Estes não nasceram de laços de sangue,
nem da vontade da carne, nem da vontade do homem,
mas nasceram de Deus.
A Palavra fez-se homem
e veio habitar no meio de nós,
e nós contemplámos a sua glória,
como glória do Filho único do Pai,
cheio de graça e de verdade».

(Evangelho segundo S. João 1: 1-14)

EU PARO QUANDO QUISER

Acaba de ser editado o livro “EU PARO QUANDO QUISER - Como lidar com vícios em crianças e adolescentes”, da Dr.ª Mena Casaleiro, cujo prefácio (que aqui publico) tive a honra de escrever:

O título do livro que tem entre mãos, «Eu Paro Quando Quiser – Como lidar com vícios em crianças e adolescentes», confronta-nos e desafia-nos. Alguns poderão considerá-lo excessivo e mesmo contraditório. Será possível as crianças, cuja candura e encanto tanto apreciámos, terem vícios?
Os dicionários definem «vício» como sendo qualquer «hábito ou costume prejudicial». A autora está consciente de que muitos dos comportamentos descritos no seu livro, sobretudo na infância, quando ocasionais ou até executados com uma certa regularidade, são relativamente inofensivos. Podem mesmo fazer parte do processo normal de crescimento e desenvolvimento da criança. O seu potencial destrutivo surge a partir do momento em que se tornam de tal maneira arreigados e compulsivos que constituem uma verdadeira adicção ou dependência, ou seja, se tornam autênticos vícios a combater.
Mena Casaleiro, com a sua sensibilidade de mulher e mãe, além de uma rica experiência clínica em terapia da fala e aconselhamento, escreve uma obra de referência sobre um assunto crucial e pertinente. Num estilo claro, fluente e bem estruturado, aborda com frontalidade e realismo uma preocupação de muitos educadores, nem sempre devidamente discutida e valorizada.
Na obra «Eu Paro Quando Quiser», a autora não se limita a identificar detalhadamente os hábitos e comportamentos nocivos mais comuns na infância e adolescência. Ao explicitar quais os “passos para a mudança” oferece a esperança de solução do problema e restauração integral da pessoa que se deixou controlar por ele. Por outro lado, tranquiliza os pais e encarregados de educação de crianças e adolescentes que apresentam algum dos vícios descritos no livro e acumulam sentimentos de culpa por esse motivo. A causa do aparecimento do vício é geralmente multifactorial e não por terem sido negligentes ou “maus pais”. No entanto, o seu contributo para a resolução do problema é essencial e inestimável. Ignorar o vício ou esperar que desapareça com o tempo é a pior atitude. O facto deste livro ter suscitado o seu interesse e ter iniciado a sua leitura demonstram o seu empenho e determinação em assumir o seu papel de formador consciencioso e esclarecido.
Para tirar o máximo proveito destes textos, a leitura deverá ser efectuada com espírito aberto e sem preconceitos, não se deixando influenciar pela atitude de permissividade e relativismo tão em voga nos dias de hoje.
Mena Casaleiro reconhece e valoriza a dimensão transcendente do ser humano, bem expressa nas palavras de Teilhard de Chardin, «Nós não somos seres humanos que têm uma experiência espiritual; somos seres espirituais que têm uma experiência humana». A sua fé cristã e conhecimento da Bíblia, conferem-lhe uma perspectiva ainda mais abrangente e completa na abordagem e tratamento dos vícios descritos no seu livro, até porque muitas vezes existem sentimentos de culpa envolvidos que não é possível escamotear.
Todos os pais e educadores que se preocupam com o desenvolvimento integral e saudável das suas crianças e jovens irão ser grandemente enriquecidos, esclarecidos e ajudados pela sua leitura.

HUMANIZAÇÃO NA SAÚDE

O texto que hoje publico é uma adaptação do artigo escrito originalmente em inglês pelo meu colega e amigo Dr. Huw Morgan, um dos formadores sénior da PRIME - Partnerships in International Medical Education:

É sempre reconfortante quando a investigação científica confirma a nossa intuição. Um editorial recente do British Medical Journal (BMJ 2010; 340:c657), sobre o tratamento da infecção urinária nos cuidados de saúde primários, tem como subtítulo “O modo como os médicos prestam os cuidados é tão importante como o tratamento em si”.

Nesse texto, é referido: “A descoberta mais interessante deste estudo é chamar a atenção para um aspecto muitas vezes esquecido – não é só aquilo que é feito que tem importância mas a forma como o cuidado é prestado. Os sintomas foram de menor intensidade e duração sempre que o médico fazia uma abordagem positiva em relação ao diagnóstico e prognóstico. Mais importante ainda, numa época em que se valorizam os protocolos e cumprimento de metas, o estudo de Little e colaboradores demonstra que o modo como o médico presta os cuidados pode aumentar a eficácia dos tratamentos. Uma preocupação excessiva com o diagnóstico e terapêutica pode ocultar aspectos mais amplos acerca do que influencia o tratamento”.

Estas conclusões confirmam outra descoberta importante relatada por Little alguns anos antes (BMJ 2001; 323:908-911) – uma abordagem centrada no paciente, durante a consulta, que inclua uma atitude positiva em relação ao diagnóstico e prognóstico comunicados pelo médico, está associada a uma melhor evolução clínica, seja qual for a natureza da doença inicial.

Estes estudos reiteram aquilo que para muitos profissionais de saúde parece evidente – um relacionamento médico-paciente cuidadoso, positivo e compassivo é tão importante como um diagnóstico correcto e técnicas terapêuticas adequadas. A maneira como tratamos os doentes é tão importante como aquilo com que os tratamos.

COMO TER UM CORAÇÃO SAUDÁVEL

 

Todos os que se preocupam com a sua saúde e em “como ter um coração saudável” deverão ler este livro recém-editado. Aborda diversas questões práticas relacionadas com a alimentação saudável, a actividade física, os factores de risco cardiovascular e as doenças cardiovasculares. Da autoria do Prof. Manuel Carrageta, presidente da Fundação Portuguesa de Cardiologia, foi lançado pela Âncora Editora.

 

Termina com dez conselhos para prevenir as doenças cardiovasculares, segundo o autor elaborados “a pensar especificamente na população portuguesa”, a saber:

1. Tenha uma alimentação saudável.

2. Faça actividade física.
3. Mantenha um peso saudável.
4. Reduza a tensão arterial.
5. Baixe o colesterol.
6. Não fume.
7. Controle o stress.
8. Beba vinho moderadamente.
9. Reduza o consumo de sal.
10. Tome o pequeno-almoço.

MEIAS ELÁSTICAS NA DOENÇA VENOSA

A utilização de meias de contenção elástica é um dos esteios do tratamento da doença venosa crónica (e do edema linfático), desde que não haja contra-indicações como insuficiência arterial associada ou outras patologias.
 

Se a insuficiência for proximal, ou seja, se houver varizes tronculares na coxa ou insuficiência franca acima do joelho, detectada no ecodoppler, deverá ser prescrito collant ou um par de meias elásticas até à virilha. Se a insuficiência venosa for apenas distal, poderá ser suficiente a utilização de meias até ao joelho.
 

Quanto ao grau ou classe de compressão, receito com mais frequência meias elásticas de grau II, correspondentes a 23-32 mmHg. As de grau I (18-21 mmHg) estão indicadas para alívio sintomático (de dor ou sensação de peso nos membros inferiores) quando o ecodoppler não revela alterações hemodinâmicas significativas.
 

Na insuficiência venosa crónica com história de ulceração ou com edema, pigmentação cutânea ou outros sinais de estase venosa, bem como nas situações de trombose venosa profunda, idealmente deveriam ser prescritas meias de grau III (34-46 mmHg). No entanto, na minha experiência é preferível receitar-se inicialmente meias de grau II e, se houver boa adesão do doente, grau III ou IV (>49 mmHg) numa consulta posterior.
 

Existem várias marcas à venda mas apenas algumas apresentam fiabilidade (em termos de compressão) e durabilidade comprovadas, com diferentes cores e modelos à escolha. Se apresenta doença venosa ou linfática dos membros inferiores, o seu médico de Cirurgia Vascular saberá receitar-lhe as meias elásticas mais adequadas à sua situação clínica.
 

As chamadas “meias de descanso” apresentam um grau de compressão variável, situado entre 6 e 14 mmHg. São classificadas, de acordo com a espessura da linha, em 70 ou 140 deniers. As últimas são um pouco mais grossas mas não necessariamente mais compressivas. Embora seja melhor que os doentes com insuficiência venosa utilizem este tipo de meias do que nenhum, não são as que recomendo no tratamento da doença venosa estabelecida.

HOSPITAL CENTRAL DE MAPUTO

Tive a oportunidade de visitar recentemente o Serviço de Oncologia do Hospital Central de Maputo (o maior Hospital de Moçambique) e posso testemunhar o trabalho altruísta, dedicado e competente dos profissionais de saúde e voluntários que ali trabalham, apesar das profundas carências de recursos.
 

O Hospital não dispõe de radioterapia, o que impossibilita o tratamento curativo de vários tipos de cancro, nem de medicação considerada indispensável em países desenvolvidos. Mas graças à dedicação, perseverança e empenho destes profissionais, pequenos milagres acontecem todos os dias na vida de crianças e adultos internados nestas enfermarias.

HOMOSSEXUALIDADE: O QUE DIZEM OS ESPECIALISTAS

Foi recentemente tornado público que o Colégio de Psiquiatria da Ordem dos Médicos, de Portugal, defende não haver qualquer tratamento para a homossexualidade, considerada uma variante do comportamento sexual e não propriamente uma doença. No entanto, vale a pena conhecer o que dizem outros investigadores acerca do assunto, pois esta posição não é consensual. Poderá ler a opinião da National Association for Research & Therapy of Homosexuality (NARTH) aqui.

ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE

O estado vegetativo persistente (EVP) é uma entidade clínica que resulta, normalmente, de um episódio de interrupção temporária do fluxo sanguíneo cerebral, por exemplo durante uma paragem cardíaca seguida de reanimação bem sucedida, mas que acarreta uma destruição extensa do córtex cerebral, ficando o tronco cerebral relativamente preservado. Pode também ser consequência de uma doença neurológica, degenerativa ou metabólica, que afecte gravemente o cérebro. Nestas situações, a actividade cardiovascular e os reflexos neurológicos dependentes do tronco cerebral estão presentes, o que inviabiliza o diagnóstico de morte cerebral.

Os doentes em estado vegetativo têm padrões relativamente normais de vigília e de sono, podem abrir os olhos, respirar e deglutir espontaneamente e inclusive ter reacções de sobressalto perante ruídos intensos, mas perderam de forma temporária ou permanente a capacidade de pensarem e de agirem conscientemente. A maioria têm reflexos anormalmente exagerados, bem como rigidez e movimentos espásticos dos membros. Pode também ser registada actividade eléctrica no electroencefalograma

Apesar da gravidade dos casos de EVP, muitos doentes podem efectuar movimentos descoordenados dos membros e ocasionalmente podem sorrir, chorar ou mesmo gritar. Contudo, aparentemente não existe qualquer reconhecimento psicológico por detrás destas actividades motoras.

Um dos aspectos mais notórios do EVP é a incapacidade destes doentes se alimentarem por si próprios. Embora alguns apresentem o reflexo de deglutição, se lhes forem colocadas substâncias sólidas ou líquidas na boca, a tentativa de alimentá-los deste modo seria extremamente morosa e arriscada, pelo perigo de poder ocasionar pneumonia de aspiração. Por esta razão, os doentes em EVP são habitualmente alimentados através de sondas nasogástricas ou de gastrostomia, estas últimas inseridas através da parede abdominal.

Alguns doentes podem viver décadas em EVP, desde que lhes sejam facultados alimentação, hidratação e cuidados de higiene adequados, apresentando uma esperança de vida idêntica à da população em geral. Por vezes os pacientes recuperam do EVP, apesar de se tratar de um acontecimento raro. Outras vezes, como provavelmente se verificou no caso relatado neste artigo, o diagnóstico de EVP teria sido incorrectamente formulado.

Embora seja evidente que os doentes em EVP não preenchem os critérios que permitem diagnosticar a morte, há quem defenda a eticidade de se retirarem as sondas nasogástricas ou de gastrostomia, consideradas um tratamento médico inútil e inadequado, de modo a que lhes sobrevenha a morte por inanição, tal como se verificou com Anthony Bland no Reino Unido, em 1993, ou com Terri Schiavo nos EUA, em 2005.

Na minha opinião, ainda que possa ser questionada a utilização de medidas terapêuticas extraordinárias, como a antibioterapia ou a reanimação cardio-respiratória, em situações de mau prognóstico, discordo que os cuidados básicos de higiene, hidratação e nutrição sejam interrompidos em doentes em EVP clinicamente estáveis. Por um lado, porque não estão mortos. Por outro lado, porque há sempre a possibilidade e esperança, ainda que remota, da sua recuperação.